内容
（本文作者：山东铝业医院 高鸣翔） 随着腹腔镜技术在各科手术的开展,更需要手术护士不断进行知识更新和专业技能训练,才能配合手术医师完成手术。山东铝业公司医院从2004年5月—2007年12月共开展腹腔镜胆囊切除术( laparoscop ic oholecystectomy LC) 396例,现将结果和护理体会报告如下。 1 对象与方法 1. 1 对象 396例LC患者中,男112例,女284例, 18～75岁,平均41岁,其中胆囊结石慢性胆囊炎153例,胆囊结石并急性胆囊炎145例,胆囊折叠慢性胆囊炎10 例,胆囊息肉样变88例;合并支气管肺炎6例,糖尿病19例,高血压52例,心脏病10例,慢性阑尾炎9例。 1. 2 手术方法 术前检查同开腹胆囊切除术(open cholecystec－tomy,OC) 。控制合并症后,术前置导尿管,胃肠减压管,预防性使用抗生素。气腹设定13～15 mm Hg,全部使用气管插管静脉腹合麻醉。4孔法150例, 3孔法246例;顺行法243例,逆行法43例,顺逆结合法110例。均闭合性建气腹。合并阑尾炎的在镜下一起切除,术后清醒拔胃管及导尿管,置肝下间隙引流管120例,占20. 1%。 2 结果 腹腔镜完成手术387例,中转开腹9例,手术时间35～155min,平均50 min。全组术后1例胆漏,经B超定位引导穿刺抽液治愈;胆道损伤2例,术中发现及时中转开腹,经修补后置12号或14号“T”管支撑引流治愈;无术后出血和其他内脏损伤,无切口疝发生。术后住院2～7 d,平均3. 5 d,带管引流24～96h,平均48 h。 3 讨论 LC已成为治疗胆囊良性病变的金标准。有文献统计LC比例可占全部胆囊切除术的90%以上。我院初期开展LC对控制并发症而采取一系列的防范措施。 3. 1 重视医护人员的培训 选派普外科具丰富LC经验的骨干医师和手术麻醉师、护土进行规范系统的培训学习。充分掌握LC的理论和操作技巧。LC手术组人员必须具备高度的责任心,认真细致,相互之间密切配合,所有器械进出腹腔和手术操作均应在视野范围内“直视下”进行,以免造成盲区内损伤。其中护理方面操作的点如下。 3.1.1 器械消毒 术前器械消毒是保证操作器械处于无菌状,确保无菌操作的关键。我们的作法是:电刀线、光源线、腹腔镜用福尔马林以每平方80 ml熏蒸2 h气腹针、穿刺锥、套管、抓持器械、分离钳、电凝钩等放入2%戊二醛消毒液中浸泡2 h,消毒液每周更换1次。经熏蒸和浸泡消毒的器械使用前用生理盐水反复冲选2遍。福尔马林和戊二醛刺激性较大,放入和取出器械过程中要注意眼睛及呼吸道的防护。 3.1.2 巡回护士的配合 对手术患者,巡回护士要热情,亲切交谈了解患者的一般情况,向患者介绍腹腔镜知识,解除患者顾虑,使其积极合作。麻醉医师完成麻醉后,巡回护士协助麻醉师摆好并固定患者体位,并在左髂部放置髂托,防止手中体位向右侧倾斜时患者移动或坠床。接通电源,检查腹腔镜系统所有仪器及性能确保完好,连接CO2 气体钢瓶,特别要核对气体,以免与手术室内常用的氧气混淆。调查节冷光源亮度CO2 流量,电刀强度。术毕关闭电源,关闭CO2 钢瓶,仔细卸下所有导线,擦净血迹,防止折断,以备再用。手术进行电切、电凝时,应开启排风扇通风。因术中CO2 气腹造成腹内的缺氧环境,使用电凝电切组织时,组织的不完全氧化可产生高浓度CO,电凝后5 min腹腔内CO平均浓度可达12. 32 ( 0. 89～57. 14)μmol/L,是CO浓度的允许上限1. 25μmol/L的54倍,术中器械转换时引起的腹内气体泄漏可造成手术室内CO污染,即使吸入少量也可影响手术室内工作人员的健康。 3.1.3 器械护士的配合 熟悉手术程序,准确迅速为手术医师提供各种物品及操作器械。皮肤消毒后铺巾将整个腹部暴露在外方以方便观察气腹形成时是否对称,不用手术薄膜覆盖,因用手术薄膜覆盖可能使气腹形成腹壁不均匀扩张。备好碘伏纱布术中擦拭镜头,腹腔镜手术时,为防止镜头起雾,常用70～80 ℃热盐水预热镜头,手术过程中要反复提出镜头烫拭,效果不持久,影响手术速度,增加污染机会,并且需热水保温器具。我们在手术实践中使用碘伏纱布擦拭镜头,不仅使镜头清晰度增加,保持清晰时间长,有效防止镜头起雾,而且减少了污染机会,加快手术速度,省去了热盐水烫镜头等繁琐操作,值得推广。 3.1.4 器械的保养 腹腔镜手术是通过器械进入腹腔完成,器械开关可存污物,如器械清洗,消毒不彻底,这些污物带入腹腔内,引起污染。因此每例手术后应将带关节的器械,带管腔的器械拆开清洗,钳夹部位的血迹、血痂用小毛刷反复轻柔刷洗干净,用软布擦干以备下次手术使用。我们对器械保养有4点: ①所有尖锐器械不应碰撞; ②所有管状器械不应摔跌; ③所有关节器械不应强拆; ④所有器械的小零件不能丢失。只有这样才能延长器械使用寿命,保证手术中不因器械出现故障影响手术正常进行。 3.2 适应征的选择 手术开展初期,由于经验和技巧的欠缺,尽量选择胆囊息肉样变,单纯胆囊结石的年青而无并发症的患者。以下几种情况应慎重: ①急性胆囊炎炎症期超过48 h,而且近3个月内反复发作的患者; ②B超显示胆囊轮廓不清,胆囊颈部结石嵌顿肿胀明显者,或结石管直径 25 mm以上者; ③慢性炎症胆囊萎缩,壁厚达5 mm以上; ④上腹有手术史,随着经验的积累,操作熟练后,逐渐扩大手术范围。 3.3 胆囊三角的解剖 ①充分熟悉胆管系统的正常解剖和变异结构,有丰富的OC经验的为基础; ②解剖三角时,确认胆囊壶腹与胆总管的相对位置,即可沿壶腹向胆囊管解剖,钝性撕裂剥离浆膜,去除脂肪组织。非必要时,尽量不电切或电凝,或者远离肝胆管电切或电凝。本组1例因电切浆膜时致肝总管灼伤穿孔,胆汁外溢而中转开腹。显露胆囊管与胆总管交界部位,即由“颈致管”的胆囊管游离方法。在无牵引张力下距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管。本组1例牵引胆囊管致胆总管成角夹闭了部分的胆总管,去掉钛夹时撕裂了胆总管而中转开腹; ③处理胆囊动脉时,将夹闭切断的胆囊管向外侧牵引敞开三角区,稍作分离即可进到胆囊动脉。若位于胆囊管前方,可先行夹闭或与胆囊管一起夹闭。对于胆囊动脉主干,应施夹最为可靠。若无胆囊动脉主干,应注意胆囊动脉后支及右肝动脉向胆囊供血的可能。分离胆囊床时从浆肌层开始,使胆囊床遗留部分浆肌层组织,防止分离过深伤及胆囊床处的门静脉分支,即可减少出血,又可在出血时容易处理。若遇出血,切忌急躁不安,盲目钳夹,应用吸引器收净出血,在清晰视野下,用止血钳或牵引钳夹住,再电凝止血或施夹。对于胆囊床或三角处条索状物切勿轻易切断,应靠近胆囊上钛夹后切断,牢记止血措施始终先于离断。胆囊切除后,胆囊床电灼1遍,使创面黄而不焦,可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用,减少术后渗血渗溢。 3.4 中转开腹 主动而适时的中转开腹,可以减少并发症的发生。我院中转开腹9例中7例是在最初的100例患者中。中转开腹并非是LC手术的失败,而是对患者及对术者负责的表现。我们宁愿放宽中转开腹的手术范围,也不勉强在镜下操作,因而术后并发症较少。2例胆管损伤占0.33% ,接近黄晓强等报道的39 238例LC胆管损伤发生率的0.32%。如有下情况时应及时中转开腹: ①胆囊与间隙结肠周围组织广泛而致密的粘连,被包裹其中无法显露; ②胆囊及胆囊三角炎性纤维增生,呈冰冻样或怀疑癌变之可能; ③术中发现的胆管损伤或其他脏器损伤,镜上无法处理; ④难以控制的出血。 3.5 引流管的位置 LC术引流管放置肝下隙可引流渗血渗溢,还可对是否再次手术提供参考,有助于早期发现问题,如有以下情况,均应再次手术探查; ①LC术后胆囊管残端或胆囊管漏,超过400 ml/d胆汁; ②引流血量 100 ml/h; ③呈现越来越严重的弥漫性腹膜患者。本组1例因术中顺利,胆囊剥离后胆囊床未见明显渗液,看似“干净”,既未烧灼也未放置引流管术后患者右上腹胀痛,B超显示胆囊床区局限性积液,经B超引导穿刺抽液治疗痊愈。穿刺液为胆汁,考虑为胆囊床毛细胆管渗漏所致。