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对78例鼻严重出血患者运用循证护理方法的护理体会
内容
（本文作者：揭阳市人民医院 郑洁莲） 循证护理又称实证护理，是指护理人员在计划护理活动过程中，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，结合临床经验和患者需求提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理决策。严重鼻出血是指较短时间内发生的持续或频繁发作的中等量甚至大量的鼻出血，其特点是出血凶猛，短时间内失血量成人在200 mL 以上，多是由鼻腔中后段的小动脉或静脉破裂所致。出血量超出1 000 mL 或循环血量的20%，可引起周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及患者生命，是临床常见的急症。护理中积极配合抢救，做好各项护理工作是本病患者早日康复的关键。自2005 年1 月—2008 年12 月以来，我科对78 例鼻严重出血患者应用了循证护理方法，取得了满意的效果。现报道如下。
1 临床资料
本组78 例，男47 例，女31 例，年龄16 岁~82 岁，平均年龄56 岁。动脉压过高性出血55 例，创伤性出血3 例，其他原因引起出血20 例，有效率100%.
2 循证护理途径
2.1 确定问题
鼻严重出血患者起病急，突然大量出血，患者常表现为恐惧，伴窒息时有濒死感，同时由于大量出血可出现周围循环衰竭导致休克症状的发生。此时除积极配合医师抢救外，迫切需要解决的护理问题包括严密观察病情、呼吸道护理、心理护理、口腔护理、饮食护理、健康指导等。
2.2 查阅资料，寻找循证支持
通过查阅相关文献数据库，寻找有关鼻出血患者护理方面的文献，并对文献进行评价，获得最佳的研究实证。同时与以往的护理经验、患者的病情特点相结合，制订出既有科学依据又适合个体需要的护理计划。
3 循证护理实践
3.1 积极配合抢救
循证支持：严重鼻出血，可引起循环血量迅速减少，出现休克症状，如血压下降、心率加快、呼吸急促，同时一次大量出血，来不及吐出易引起窒息。大量出血患者有恐惧、濒死感，如不及时抢救，将危及患者生命。
护理干预：①严重出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔血块，床旁常规备吸引器，防止窒息的发生；②迅速建立两条静脉通道，实施输液、输血、止血等治疗，输液开始速度宜快，但也要避免过多、过快而引起肺水肿、心功能不全等；③呼吸急促、发绀者给予氧气吸入；④休克者注意保暖；⑤精神紧张者给予心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂，以免因患者紧张引起更大量的出血。并注意血压的变化，使血压控制在正常水平；⑥尽快配合医生做好术前准备，行鼻腔填塞止血术或鼻腔内窥镜下止血术。
3.2 严密观察病情
循证支持：鼻出血患者循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭，严重者呈休克状态，可出现烦躁不安、意识不清、四肢湿冷、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降，收缩压 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉压差 25~30 mm Hg，心率 120 次/min，休克征象如不能及时改善可出现尿量减少甚至无尿。同时由于体温调节中枢受影响可出现24 h 内低热，体温一般在38.5℃以下。由于鼻出血患者病情易反复，出血控制后仍应观察有否再出血征象。
护理干预：①严密观察意识、生命体征、尿量的变化及四肢末梢循环情况，给予生命体征监测，每15 min~30 min 测血压、脉搏、呼吸1 次，每4 h 测体温1 次。②随时观察记录鼻腔、口腔出血量，是否有频繁吞咽、将血咽下，四肢末梢循环情况，四肢有无湿冷。当出血量达500 mL 者，可有头昏、口渴、乏力、面色苍白；出血量达500~1 000 mL 者，可出现胸闷、出冷汗、脉搏无力，血压下降。③观察有无再出血的征象，如患者鼻腔、口腔出血不减或增多，血压、脉搏不稳定皆应及时汇报医师。④严格观察尿量的变化，准确记录24 h 液体进出量。⑤注意做好患者原发病的病情观察。⑥观察用药后的反应，熟练掌握所用药物的作用、注意事项及不良反应。
3.3 呼吸道护理
循证支持：鼻腔填塞后，空气经口进出，失去了鼻腔纤毛的清洁过滤作用，使下呼吸道失去了保护，同时还致患者咽干不适。
护理干预：①注意呼吸卫生，防止口干、口臭。根据患者情况，指导或协助其进食后漱口、刷牙。嘱其随时保持口腔湿润，予以小量、多次饮水，分泌物勿咽下。②指导张口呼吸，吸气时口自然张开，舌体放松，舌尖微翘顶住门齿腭侧，均匀呼吸。此法可防止打喷嚏时舌压向软腭，关闭鼻咽部导致强气流自鼻腔冲出，使填塞物松动，引起出血。③加强巡视，观察患者呼吸频率、强度、节律，有憋气者给予氧气吸入。④观察鼻腔填塞物有无松脱、有无呼吸困难现象、皮肤色泽，防止纱球坠入咽喉部引起窒息。
3.4 加强心理护理
循证支持：患者对突如其来的大出血缺乏认识，易产生紧张恐惧心理，而紧张恐惧情绪又加重患者的出血。反复出血的患者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。
护理干预：护理人员应以从容的态度，亲切的语言，认真、果断的决策，沉着、冷静、熟练的操作，给患者以安全感。患者鼻出血时护士应陪伴在患者身边，出血停止后，及时清除血迹、污物，减少对患者的不良刺激。关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施、注意事项以及如何配合治疗，从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
3.5 做好口腔护理
循证支持：鼻出血患者口腔内易有血液残留，利于细菌生长，同时口腔有血腥味易引起患者口臭，恶心、呕吐，食欲下降。
护理干预：鼻出血者，及时为患者做好口腔护理，至少每天2 次，以减少细菌生长，同时可消除口腔血腥味，使患者感觉舒适，避免口干及咽喉部疼痛的发生。护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。
3.6 做好饮食护理
循证支持：双侧鼻腔填塞患者，因张口呼吸使吸入的空气得不到充分的湿化及温化，且口腔唾液挥发较快，咽部干燥。鼻出血时如饮食不当，可加重或重新诱发出血。
护理干预：可嘱其多次少量饮水以减轻口干，进食温凉、清淡、无刺激性的流质、半流质饮食。食物温度不宜过高，给予营养丰富、易消化的食物，饮食宜选用清淡而富含维生素、蛋白、无机盐的食物，如：荠菜、青菜、马兰头、莲藕、苹果、香蕉、雪梨、萝卜、花生衣以及苜蓿、白茅根、鲜芦根、生地黄、阿胶、鱼鳔胶、绿豆等。避免进辛辣刺激、温热香燥的食物及人参等补品，戒烟、酒。
3.7 做好健康指导
循证支持：鼻出血一般起病突然，有时不能发现先兆，患者往往在家时起病，第一目击者是患者家属，同时发病有一定的诱因及先兆症状，教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施具有非常重要的意义。
护理干预：①积极治疗高血压等原发病，高血压患者要按时服药，定期到医院检查。②向患者及家属宣传本病的有关知识，教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施，出现鼻出血时应卧床休息，保持安静，可用浸有冷水或冰水的毛巾敷在前额部、鼻背部，冷刺激可使鼻内小血管收缩，从而达到止血的目的，大量出血时应保持呼吸道通畅，及时吐出口腔中的血凝块，以防窒息，并立即送医院抢救。③帮助患者掌握本病的病因、预防及治疗知识，以减少再出血的危险，如保持良好的心态，正确对待疾病，合理安排生活，春秋季节天气干燥，保持呼吸道湿润，必要时行蒸汽吸入。可用复方薄荷点鼻，防止鼻腔干燥。勿挖鼻及用力擤鼻涕。在医师指导下用药，切勿擅自用药。饮食上进食营养丰富、易消化的食物，避免进辛辣刺激性燥热的食物，戒烟戒酒，多食水果，多饮水，防止便秘。加强身体锻炼，预防感冒。
4 总结
鼻严重出血起病急，病情发展快，易引起失血性休克或窒息而危及患者的生命。循证护理作为一种理想的护理实践活动，能最大限度地满足患者的需要，真正体现整体护理“以人为本”的护理理念，改变了以往以经验和直觉为主进行日常护理工作的习惯和行为。同时，通过寻找科研证据，查阅大量专业相关资料，也促进了护理人员专业知识的更新。以循证护理理论指导临床护理实践，对提高护理质量，促进护理研究具有十分重要的指导作用。
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