内容
（本文作者：江苏省阜宁县人民医院 嵇先文） 循证护理是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法,其核心思想就是运用现有最新、最可靠的科学依据为服务对象提供最佳服务。上消化道大出血是指屈氏韧带( Treitz)以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。一般是指在数小时内出血量超出1 000 ml或循环血量的20%,主要表现为呕血、黑便,常伴有血容量减少引起的周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及患者生命,是临床常见的急诊。护理上积极配合抢救,做好各项护理工作是本病患者早日康复的关键。我科2002年1月～2007年12月,对来我院抢救治疗的208例上消化道大出血患者应用了循证护理方法,取得了满意的效果。现报道如下。 1 临床资料 本组208例,男132例,女76例。年龄16～82岁,平均51岁。经胃镜检查诊断为胃溃疡19例,十二指肠球部溃疡75例,复合性溃疡13例,糜烂性胃炎30例,肝硬化食管静脉破裂出血55例,胃癌16例。治愈好转率100%。 2 循证护理途经 2. 1 确定问题 上消化道大出血患者起病急,突然大量出血,患者常表现为恐惧,有濒死感,同时由于大量出血可出现周围循环衰竭导致休克症状的发生。此时除积极配合医师抢救外,迫切需要解决的护理问题包括严密观察病情、心理护理、口腔护理、饮食护理、健康指导等。 2. 2 查阅资料,寻找循证支持 通过查阅相关文献数据库,寻找有关上消化道大出血患者护理方面的文献,并对文献进行评价,获得最佳的研究实证。同时与以往的护理经验、患者的病情特点相结合,制定出既有科学依据又适应个体需要的护理计划。 3 循证护理实践 3. 1 积极配合抢救 循证支持:上消化道大出血,可引起循环血量迅速减少,出现休克症状,如血压下降、心率加快、呼吸急促,同时一次大量呕血,来不及吐出易引起窒息。大量出血患者有恐惧、濒死感,如不及时抢救,患者将发生生命危险。 护理干预: (1)出血期间绝对卧床休息,采取平卧位头偏向一侧,呕血时及时清除口腔血块,床旁常规备吸引器,防止窒息的发生。(2)迅速建立两条静脉通道,实施输液、输血、止血等,输液开始速度宜快,但也要避免过多过快而引起肺水肿、心功能不全等。(3)呼吸急促、发绀者给予氧气吸入。(4)休克者注意保暖。(5)精神紧张者给予心理安慰,必要时遵医嘱使用镇静剂,以免因患者紧张引起更大量的出血。 3. 2 严密观察病情 循证支持:上消化道大出血患者循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭,严重者呈休克状态,可出现烦燥不安、神志不清、四肢湿冷、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降,收缩压 80 mmHg,脉压 25～30 mmHg,心率 120次/min,休克征象如不能及时改善可出现尿量减少甚至无尿。同时由于体温调节中枢受影响可出现24 h内低热,体温一般在38. 5 ℃以下。由于消化道大出血患者病情易反复,出血控制后仍应观察有否再出血征象。 护理干预: (1)严密观察神志、生命体征、尿量的变化及四肢末梢循环情况,给予生命体征监测,每15～30 min测血压、脉搏、呼吸1次,每4 h测体温1次。(2)严格观察尿量的变化,准确记录24 h液体进出量。(3)随时观察四肢末梢循环情况,口唇有无发绀、四肢有无湿冷。( 4)观察呕血、便血性质及量,并准确记录。(5)观察有无再出血的征象,如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血,应及时汇报医师。( 6)注意做好患者原发病的病情观察,如肝硬化门脉高压引起的大出血应注意观察有无并发感染、黄疸、肝昏迷等。(7)观察用药后的反应,熟练掌握所用药物的作用、注意事项及不良反应。 3. 3 加强心理护理 循证支持:患者对突如其来的大出血缺乏认识,易产生紧张恐惧心理,而紧张恐惧情绪又加重患者的出血。反复出血的患者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担,感到前途暗淡,消极悲观,对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。 护理干预:护理人员应以从容的态度,亲切的语言,认真果断的决策,沉着、冷静、熟练的操作,给患者以安全感。患者呕血时护士应陪伴在患者身边,出血停止后,及时清除血迹、污物,减少对患者的不良刺激。关心体贴患者,科学地解释病情,并向患者详细说明各种治疗措施、注意事项以及如何配合治疗,从而减轻患者的心理压力,稳定情绪,建立良好的护患关系,使患者积极配合治疗及护理。 3. 4 做好口腔护理 循证支持:呕血患者口腔内易有血液残留,利于细菌生长,同时口腔有血腥味易再次引起患者恶心、呕吐,而加重出血。 护理干预:呕血者,每次呕吐后及时为患者做好口腔护理,以减少细菌生长,同时可消除口腔血腥味,使患者感觉舒适,避免再次呕血的发生。护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。 3. 5 做好饮食护理 循证支持:严重出血或明显出血时,如继续进食,会加重出血,如禁食时间过长,易引起再出血情况的发生。 护理干预:严重出血或明显出血时应禁食。消化性溃疡引起的出血,出血停止6 h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流质饮食和水温不易过热,以后逐渐改为半流质饮食,给营养丰富易消化的食物,开始少食多餐,以后改为正常饮食。不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料等,同时要禁烟、酒、浓茶、咖啡等。食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质饮食,限制钠和蛋白质的摄入,避免诱发和加重腹水和肝性脑病,避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等) ,应细嚼慢咽,避免损伤食管黏膜引发再次出血。 3. 6 做好健康指导 循证支持:上消化道大出血一般起病突然,有时不能发现先兆,患者往往在家时起病,第一目击者是患者家属,同时发病有一定的诱因及先兆症状,教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施具有非常重要的意义。 护理干预: (1)积极治疗原发病,定期到医院检查。( 2)向患者及家属宣传本病的有关知识,教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,大量呕血时应保持呼吸道通畅,及时吐出口腔中的血凝块,以防窒息,并立即送医院抢救。(3)帮助患者掌握本病的病因、预防及治疗知识,以减少再出血的危险,如保持良好的心态,正确对待疾病,合理安排生活,增强体质。在医师指导下用药,切勿擅自用药;饮食上进食营养丰富易消化的食物,避免过饥过饱,避免进粗糙辛辣刺激性食物及过冷过热产气多的食物,戒烟戒酒。 4 小 结 上消化道大出血起病急,病情发展快,易引起失血性休克而危及患者的生命。循证护理作为一种理想的护理实践活动,能最大限度地满足患者的需要,真正体现了整体护理以人为本的护理理念,改变了以往以经验和直觉为主进行日常护理工作的习惯和行为。同时,通过寻找科研证据,查阅大量专业相关资料,也促进护理人员专业知识的更新。以循证护理理论指导临床护理实践,对提高护理质量,促进护理研究具有十分重要的指导作用。