内容
【摘要】 ［目的］ 评价经典的caf新辅助化疗方案治疗乳腺癌的价值。［方法］ 选择初诊不可手术的乳腺癌患者56例，采用环磷酰胺（ctx）+阿霉素（adm）+5?鄄氟尿嘧啶（5?鄄fu）作为新辅助化疗方案，21d为1个周期，2~4个周期，以国际抗癌联盟（uicc）标准评定近期疗效，并镜下观察原发灶细胞形态学变化。［结果］ 39例临床分期降低，腋窝淋巴结肿大消失或缩小28例。临床完全缓解（cr）30.35%，部分缓解（pr）53.57%，稳定（sd）14.28%，进展（pd）1.79%。病理完全缓解（cr）3.57%，部分缓解（pr）82.14%，无效（nr）14.29%， ［结论］ caf作为新辅助化疗方案有确切疗效，使不可手术的乳腺癌患者重新获得手术，临床疗效与病理疗效评估不尽一致。 【关键词】 乳腺癌 目前新辅助化疗方兴未艾，已成为局部晚期乳腺癌（t3、t4、n2、n3）的标准化治疗[2]，以蒽环类药物为主的联合化疗方案常被作为一线首选，我们采用经典caf方案作为新辅助化疗方案治疗乳腺癌晚期患者56例，以临床观察和病理学形态改变两种方法评价疗效。 1 材料与方法 1.1 一般资料 选择2002年2月~2006年8月我院肿瘤科收治局部晚期乳腺癌患者，56例均以乳房包块为主诉，经体检、乳房钼靶摄片、组织活检或细胞学证实为乳腺癌，女性，年龄28岁~68岁，平均（49.34±15.64）岁，左侧25例，右侧30例，双侧1例，t3 24例，t4 32例，有同侧淋巴结转移者48例，n1 15例，n2 22例，n3 11例，国际抗癌联盟（uicc）tnm分期ⅱa期13例，ⅱb期17例，ⅲa期16例，ⅲb期10例，karnofsky评分≥70分。wWw.11665.coM 1.2 新辅助化疗 采用caf方案 环磷酰胺（ctx）500mg/m2，d1、d8，阿霉素（adm）50mg/m2，d1，5?鄄氟尿嘧啶（5?鄄fu）500mg/m2，d1、d8，每21天重复给药，治疗2~4个疗程，择时行乳腺癌改良根治术或保乳术，切除组织病检。预防性使用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等。定期检测血象、肝功能、心功能，发现骨髓抑制严重者应用粒细胞集落刺激因子（g?鄄csf）升白治疗。 1.3 评定标准 新辅助化疗前后采用体检、b超和钼靶摄片测量肿瘤最大直径和垂直直径，uicc实体肿瘤疗效标准评价临床疗效，分为完全缓解（cr），临床检查肿瘤完全消失；部分缓解（pr），肿瘤最大直径×肿瘤垂直直径减少＞50%；稳定（sd），肿瘤最大直径×肿瘤垂直直径减少＜50%或增加＜25%；进展（pd）肿瘤最大直径×肿瘤垂直直径增加＞25%。新辅助治疗前后穿刺活检和手术后切除组织病检。标本以福尔马林固定，石蜡包埋，he染色。病理形态学改变分三级，ⅰ级为完全缓解（cr），又分ⅰa级(肿瘤灶消失，完全被纤维组织取代)和ⅰb级（体检或b超无肿块，镜下仅见少量癌细胞）；ⅱ级为部分缓解（pr），又分ⅱa级（原发灶≥60%肿瘤细胞变性坏死）和ⅱb级（原发灶20%~60%肿瘤细胞变性坏死）；ⅲ级为无效（nr），原发灶＜20%肿瘤细胞轻度变性坏死或无明显变化。 1.4 统计学处理 治疗前后的构成比采用卡方检验，借助spss11.5 统计软件完成。 2 结 果 2.1 治疗情况和临床疗效 ①治疗完成情况：56例患者全部接受2~4个周期新辅助化疗，平均（3.21±1.34）个周期。②临床分期变化：39例降低了临床分期，其中ⅲ期降为ⅱ期者12例，降为ⅰ期者9例，ⅱ期降为ⅰ期者18例；临床分期由治疗前的ⅰ/ⅱ/ⅲ=0/30/26变为治疗后的ⅰ/ⅱ/ⅲ=27/24/5，治疗前后临床分期构成比不同（χ2=41.892，p=0.000）。③临床疗效：cr 30.35%（17/56），pr 53.57%（30/56），sd 14.28%(8/56)，pd 1.79%（1/56），总有效（cr+pr）83.93%。④淋巴结变化：化疗前48例同侧腋窝淋巴结肿大，治疗后28例肿大消失或缩小，有20例仍然淋巴结肿大，n1/n2/n3=12/8/0，与治疗前（n1/n2/n3=15/22/11）比较差异显著（χ2=7.631，p=0.022）。⑤手术情况：改良根治术28例，根治术6例，改良根治+颈淋巴结清扫4例，根治+颈淋巴结清扫3例，减瘤术15例。 2.2 病理形态变化 新辅助化疗后的肿瘤标本呈退行性变，肿瘤细胞肿胀，边界不清，形态不规则，排列疏松，细胞核固缩，细胞核呈不规则团块染色，核分裂在不同个体间差异很大，肿瘤间质可见炎症细胞浸润，胶原纤维变性。病理cr 3.57%（2/56），pr 82.14%（46/56），nr 14.29%（8/56），总有效率（cr+pr）85.71%。病理类型：浸润性导管癌47例，黏液性癌3例，髓样癌1例，浸润性小叶癌3例，炎性癌3例。 2.3 临床结果与病理结果的关系 临床缓解与病理缓解不完全一致，多数临床cr患者镜下仍然见癌细胞，两种疗效评定结果存在显著差异（χ2=15.269，p=0.000），见表1 。 3 讨 论 新辅助化疗能使原先不能手术者可能手术，使原先不能保乳者为可以保乳[3]。新辅助化疗的疗效有临床缓解和病理缓解，临床缓解并不说明肿瘤细胞完全杀灭，恰恰相反多数临床完全缓解患者镜下仍然见癌细胞，此时更不能轻视病情发展，应择时手术，争取良好预后，新辅助化疗主要以原发灶的反应判断疗效，通过体检或影像检查评价疗效有过高评估疗效之弊[4]，只有当病理诊断有效才对患者的预后起决定作用，病理有效者的生存时间和生存率高于临床有效患者，更高于其它无效者，因此新辅助化疗后的病理分析对近期疗效评估和远期预后有更重要的参考价值[5]。本组有2例患者达到了病理上的完全缓解。欧洲大量随机对照研究显示：新辅助化疗与术后巩固化疗等效[6]，新辅助化疗可明显改善患者的预后，化疗达到cr或pr者5年和8年的生存率高于未达cr或pr者，因此化疗的关键是提高缓解率。尽管人们尝试了各种联合化疗方案，而caf方案是目前最经典的化疗方案。本组采用caf方案作为新辅助化疗临床总有效率和病理总有效率分别是83.93%和85.71%，说明该方案疗效良好。 尽管新辅助化疗的有效性已得到肯定，但还需要深入研究，如对某些早期可手术的乳腺癌患者，如果没掌握好适应证，盲目采取新辅助化疗，可能会推迟手术时间，或产生过度治疗之虞。再者新辅助化疗也有一定的无效率，如何筛选出化疗敏感者对化疗效果尤为重要，文献[7]报道：肿瘤激素受体表达与化疗效果明显相关，激素受体表达阴性者有33.3%达cr，而激素受体表达阳性者仅7.5%达cr，表明激素受体表达阴性者对化疗更敏感。我们的经验是如果治疗2个周期肿瘤稳定或进展，则应及时调整化疗方案，或不能选择保乳手术。 由于我们筛选样本较少，没有设立多种联合方案对照，也没有对患者的远期预后进行追踪随访，受本单位研究条件制约，生物学指标的研究尚不深入，还需要我们进一步探索。 【参考文献】 [1] 崔树德, 李连方, 刘慧, 等. 乳腺癌雌激素受体在新辅助化疗中的预期意义[j]. 中国综合临床, 2003, 19（12）:1138-1139. [2] 郝春芳,汪泽飞, 宋三泰. 乳腺癌新辅助化疗若干问题的讨论[j]. 国外医学肿瘤分册, 2003, 30（2）:116-118. [3] mauriac l, macgogan g, avril a, et al. neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancinoma larger than 3cm. a unicentre randomized trial with a 124?鄄month median follow?鄄up. institut bergonie bordeaux groupe sein (ibbgs)[j]. ann oncol, 1999, 10(1):47-52. [4] 张斌. 乳腺癌的新辅助化疗[j]. 中华肿瘤杂志, 2003, 25（5）：209-211. [5] 王森, 蔡忠, 谭雅琴. 局部晚期乳腺癌新辅助化疗疗效和病理反应与预后的关系[j]. 现代肿瘤医学, 2006, 14（5）:551-553. [6] van der hage ja, van de velde cj, julien jp, et al. preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer:results from the european organization for research and treatment of cancer trial 10902[j]. j clin oncol,2001, 19(22):4224-4237. [7] 李金锋, 欧阳涛, 王天峰, 等. 原发性乳腺癌新辅助化疗的临床研究[j]. 中华肿瘤杂志, 2004, 26（8）:493-495.