内容
作者：吴雪芹 刘泉利 马兴乐 蛛网膜下腔出血（sah）是出血性脑血管病的一个类型，是一种致死率和致残率非常高的恶性疾病。临床有效的护理可减少患者的并发症，降低致残率和致死率。本文就sah典型病例做以下护理查房： 1 病情简介 患者，曹××，男，56岁，以“头痛、间断恶心呕吐15天”为主诉于2010年1月1日19:20入院。15天前外出时突然出现头痛、意识不清，在当地医院行ct检查示sah，对症治疗后神志转清、头痛减轻，为求进一步治疗来诊，查ct示大部分出血已吸收、左侧基底节区腔隙性梗塞。入院时患者神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，四肢肌力、肌张力正常，颈强明显，克氏、布氏征均阳性。WWW.11665.COm医嘱给予止血、脱水、降颅压、防治脑血管痉挛等治疗。于1月5日行cta检查示前交通动脉瘤。于1月7日09:10咳嗽后出现面色青紫、意识障碍、呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏，5分钟后恢复自主呼吸、心跳，神志转清，给予留置导尿。1月8日复查ct示：第三四脑室新鲜出血，轻度脑水肿。1月11日在介入科行股动脉全脑血管造影术示左前交通动脉处动脉瘤大小约4mm×3mm。现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.4℃之间，颈强，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便，于1月19日再次出现头痛后呼吸停止、意识丧失，经心肺复苏神志转清，于1月20日转往神经外科行脑室引流术、动脉瘤夹闭术。 2 护理诊断及观察要点及护理措施 2.1急性意识障碍 2.1.1预期目标 病人能够保持良好的意识水平。 2.1.2要点 患者的意识状态、生命体征的变化。 2.1.3措施 (1）评估和记录意识障碍的程度；(2）病床安装床档,加强基础护理；(3）必要时使用约束带；(4）保持呼吸道通畅；(5）定时测量生命体征，做好病情动态变化的记录。 2.1.4效果评价 患者神志清楚。 2.2疼痛 2.2.1预期目标 病人主诉疼痛缓解或能应付尚未完全缓解的疼痛。 2.2.2要点 疼痛的性质、部位、发作次数、程度、持续时间、伴随症状及应用止痛剂效果。 2.2.3措施 （1）嘱病人绝对卧床休息3-4周,减少探视，保持情绪稳定；（2）评估和记录疼痛发作的部位、时间、发作次数、程度、持续时间；（3）对病人主诉疼痛立即给予反应，表示关心；（4）尽可能减少刺激，减轻疼痛；（5）提供安静的病房环境。 2.2.4效果评价 患者主诉头痛减轻可忍受。 2.3体温过高 2.3.1预期目标 患者的体温保持正常。 2.3.2要点 热型伴随症状降温后的效果。 2.3.3措施 （1）测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液；（2)观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法；（3）定时翻身叩背，做好尿管护理，应用抗菌药物时注意霉菌感染；（4）保持室内空气新鲜，注意保暖；（5）给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食，协助口腔护理。 2.3.4效果评价 体温趋于正常。 2.4便秘 2.4.1预期目标 病人排出成形软便，能掌握预防便秘的措施。 2.4.2要点 患者排便的次数、性状、量及应用缓泻剂的效果。 2.4.3措施 （1）进食富含纤维素的新鲜蔬菜水果，早餐前半小时喝一杯热水刺激排便；（2）鼓励病人多饮水；（3）每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次；（4）遵医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠；（5）排便时勿过度用力，以防意外。 2.4.4效果评价 患者每4-5天排大便1次，能掌握预防便秘的措施。 2.5生活自理缺陷 2.5.1预期目标 患者能接受长期卧床的生活方式。 2.5.2要点 评估病人的自理能力及心理接受能力。 2.5.3措施 （1）向其讲解绝对卧床及在床上进食，大小便、洗漱的必要性；（2）帮助其接受必要的辅助；（3）在病人大小便时提供隐蔽性环境，并在大小便期间密切观察病人的病情变化及体征；（4）根据病情为病人制定相应的饮食原则；（5）协助洗漱、梳头。 2.5.4效果评价 患者能接受长期卧床的生活方式。 2.6恐惧 2.6.1预期目标 患者主诉恐惧感较少或消失。 2.6.2要点 及时了解病人的感受，重视病人的主诉。 2.6.3措施 （1）给病人讲解疾病相关知识及诱发再出血的因素，使病人得以了解，从而减轻心理压力；（2）给病人讲解dsa检查的必要性及dsa的相关知识，减轻恐惧感；（3）鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解；（4）鼓励病人，增强其战胜疾病的信心；（5）在病人恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感；（6）在诊断性检查或手术过程中，简明扼要的进行解释。 2.6.4效果评价 患者主诉恐惧感减少。 2.7潜在并发症 2.7.1要点 观察病人的生命体征，观察有无突然出现再出血的表现。 2.7.2措施 （1）嘱病人绝对卧床休息；（2）为病人提供安静、安全、舒适的生活环境；（3）告诉病人及家属易诱发再出血的各种因素，指导病人配合；（4）严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理；（5）遵医嘱准确应用脱水剂，并观察其疗效及副作用。 参 考 文 献 [1]杨期东.蛛网膜下腔出血.神经病学，2002.