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乳腺浸润性微乳头状癌4例临床病理特征 【关键词】 乳腺肿瘤 clinical and pathological characteristics of invasive micropapillary carcinoma of the breast: 4 cases report 【abstract】 aim: to observe the clinical and pathological characteristics of 4 cases with invasive micropapillary carcinoma (impc) of the breast and in combination with literatures to explore the pathomorphological features, diagnosis, differential diagnosis, immunohistochemical features and prognosis of impc. methods: immunohistochemical sp method and light microscopy were adopted to make an observation and analysis for the 4 impc cases based on literatures. results: compared with infiltrating ductal carcinoma,the 4 impc cases were not significantly different in clinical symptoms, signs and general checkup. what was observed under a light microscope included: tumor cells were mulberry and micropapillaryshaped or it was of glandule tubular arrangement; there was obvious interspace between cancer nest and neighboring areas; micropapillary was empty of fiber blood vessel axes; immunohistochemical staining showed ema positive location was both at outward surface of glandule duct and at micropapillarylike cancer nest. conclusion: impc is a kind of rare invasive breast cancer with such biologic behaviors as a strong attacking on lymphatic and high probability of lymph node transfer and poor prognosis. 【keywords】 breast neoplasms; adenocarcinoma, papillary; invasive carcinoma 【摘要】 目的： 观察4例乳腺浸润性微乳头状癌（impc）的临床病理学特点，结合文献探讨乳腺浸润性微乳头状癌的病理形态学特征、诊断、鉴别诊断及免疫组化特点和预后. 方法： 采用光镜和免疫组化sp法对4例impc进行观察并结合文献分析. 结果： 4例乳腺impc与浸润性导管癌相比无特殊的临床症状、体征及大体检查.光镜下特征性表现为肿瘤细胞呈桑椹状、微乳头状或小腺管样排列，癌巢与周围间质形成明显的空隙. 微乳头缺乏纤维血管轴心. 免疫组化染色ema阳性部位在癌细胞巢团或微乳头状、腺管的外表面. 结论： 浸润性微乳头状癌是一种少见类型的浸润性乳腺癌，具有淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高、预后差的生物学行为. 【关键词】 乳腺肿瘤；腺癌，乳头状；浸润癌 0引言 乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma, impc）,以往只是被作为浸润性导管癌的一种特殊形态学表现，而近年来由于其生物学行为表现与一般浸润性导管癌不同，具有明显的淋巴管侵袭性、高淋巴结转移率和预后差等特性，故引起国内外越来越多学者的重视［1-3］. 2003年who乳腺癌新分类将其归为乳腺上皮性肿瘤独立一型. 本组报道4例，并结合文献分析其临床病理学特点. 1对象和方法 1．1对象impc 4例，3例为西安交通大学第一医院手术切除标本，1例为外院会诊病例. 1．2方法标本经甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，he染色光镜观察；免疫组化检查一抗为ck, ema, er, pr, nse, cga, syn, cerbb2, p53,采用sp法，试剂购自福州迈新生物技术开发公司和上海长岛生物公司. 2结果 2．1临床资料本组4例均为女性，患者年龄43～74（平均58.8）岁，均以发现右侧乳腺肿块为主诉就诊，病程14 d～1 a. 肿块位于乳腺外上象限3例，位于内上象限1例，乳头无明显下陷. 4例同侧腋窝均可触及肿大的淋巴结. 行乳腺癌改良根治切除术3例，行肿块单纯切除术1例. 患者均无明确内脏病灶. 随访0.5～2 a，均未发现复发或远处转移. 2．2病理学检查肿瘤呈结节状，直径2～5（平均3.8） cm. 切面呈灰白色，质硬，界限不清，大多数呈浸润性生长. 部分肿瘤可见淡黄色小灶状坏死. 组织学观察肿瘤细胞排列成微小乳头状、桑椹状或圆形、卵圆形及不规则大小不等的细胞巢团，边缘粗糙毛刺样，乳头中心缺乏纤维血管轴心（图1a）. 有些肿瘤细胞排列成小腺管样结构，其边缘也不光滑，呈毛刺样（图1b）. 癌细胞巢周围为细网状纤维组织间质，内含丰富血管和淋巴管. 癌细胞巢与周边纤维组织间有类似腺管的无细胞间隙，间隙内空虚，由纤细的纤维组织分隔（图1c）.以上结构占整个肿瘤组织85%~90%. 肿瘤细胞呈柱状或立方状，胞质红染，细颗粒状，核呈圆形或卵圆形，染色较深，核仁不明显，细胞核有轻中度的异型性，核分裂象易见. 肿瘤细胞巢呈浸润性生长，间质呈细网状纤维结缔组织，并伴有少量淋巴细胞浸润. 本组4例在同侧腋窝肿大的淋巴结内均可见癌转移，最多达10/18个. 转移癌形态与原发灶癌巢形态相同，都保持相同的癌巢或微乳头状形态结构. 2．3免疫组织化学染色ck（+），ema癌细胞巢团或乳头、腺管表面（+）（图1d），2例nse（+），2例er（+），1例pr（+），cerbb2阳性率65%~90%， p53 阳性率50%~85%，cga（-），syn（-）. a: 肿瘤细胞呈桑椹状、微乳头状排列he ×100；b： 肿瘤细胞呈小腺管样排列he ×200；c： 肿瘤巢周无细胞间隙he ×100；d： 癌细胞巢表面ema阳性反应sp法 ×200. 图1乳腺浸润性微乳头状癌（略） 3讨论 1980年由fisher首次报道具有桑椹样形态学改变的浸润性乳头状癌以来，对于有关impc的病理诊断标准报道不一，以致到目前为止报道impc发生率为占所有乳腺浸润癌的2.0%~7.5%，差别较大，主要是因为大多数情况下impc是作为浸润性导管癌的部分形态结构，而并非是癌全部成分. middleton等［3］认为乳腺浸润癌中impc成分应占75%以上，lunamore等［4］认为impc成分应大于5 mm，有些学者则以impc成分占50%以上为诊断标准［5-6］. 付丽等［2］研究认为只要癌巢中伴有浸润性微乳头成分就应诊断为浸润性微乳头状癌. 而有研究认为即使impc成分在25%以下或不足10%，其淋巴管侵犯和淋巴结转移的程度也都明显高于不伴有impc成分的病例［7］. 因此，只要癌巢中伴有impc成分就应在诊断中表现出来，并应对标本进行详细检查以避免对含有的impc成分观察不到，而造成漏诊，同时还要注明impc和其他组织类型各占比例，以引起临床医师的注意. 本组4例微乳头状结构所占比例为85%～90%，可肯定诊断. 临床上impc与乳腺浸润性导管癌在性别、年龄及主诉、乳腺摄片、发生部位、肿瘤大小等方面与浸润性导管癌无明显区别. 文献报道发病平均年龄50～62岁，肿瘤大小1.5～5.5 cm. impc与浸润性导管癌或其他类型乳腺癌共存时，可表现为共存类型乳腺癌的临床表现. 病理学大体形态表现impc与浸润性导管癌无明显差别，肿瘤切面呈灰白色，质硬，界限不清，大多数呈浸润性生长. 光镜下形态学改变主要有以下几点： ① 肿瘤细胞排列成桑椹状或小乳头状及不规则巢团状、小腺管样结构，癌巢与周围间质有类似脉管的空隙样结构，似癌巢漂浮在间质中；② 乳头无纤维血管轴心，癌细胞巢团边缘毛糙呈锯齿状，表面细胞质呈微绒毛样改变；③ 瘤细胞呈柱状或立方状，胞质淡染至强嗜酸性，细颗粒状，核圆形或卵圆形，染色较深，细胞核有不同程度异型性；④ 癌巢周围间质呈细网状纤维结缔组织，富含大量脉管，并有淋巴细胞浸润；⑤ impc导致的脉管侵犯或淋巴结内转移癌巢都与其原发灶的癌巢形态一致，即微乳头状形态结构. 在免疫组化特点上，肿瘤细胞巢团、微乳头和腺管表面（面向间质侧）ema呈阳性表达，是impc的特点. 有学者研究发现e钙粘素（cadherin）在impc癌细胞巢团内肿瘤细胞连接面表达强，而在癌细胞与间质相接的外侧面表达弱和/或不表达，提示肿瘤细胞团内细胞间结合力强，其生长甚至侵袭转移可能都是以癌细胞微乳头状的“集团性”方式进行，癌细胞癌团与间质连接松散，易脱离原发灶，造成侵袭、转移［6］. 另外，有学者［8］提出impc是一种神经内分泌癌或具有神经内分泌功能肿瘤，本组4例2例nse（+），而cga ，syn均（-）. 因此我们认为有待进一步研究和大样本观察证实. 在确诊impc时必须与以下3种肿瘤进行鉴别诊断： ① 黏液癌： 发生年龄较大，大体观察肿瘤界限清楚，切面呈胶冻状，有黏滑感. 镜下癌呈小团状漂浮在粘液湖中，在癌细胞巢团内可见黏液样物质. 而impc癌细胞巢团边缘毛糙，巢团内和与间质之间缺乏黏液；② 管状腺癌： 管状腺癌的腺管是真性腺管，细胞表面的微绒毛位于腺管腔内面，而impc的腺管样结构瘤细胞表面的微绒毛位于腺管样结构的外表面间质侧，ema染色具有一定的鉴别诊断意义；③ 乳腺转移性乳头状癌： impc内或肿瘤边缘区具有导管内癌成分. 转移癌可寻找原发灶，并根据其组织学特点及免疫组化染色可以区别. 目前认为impc具有淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高的特点，是一种预后较差的类型，其恶性度明显高于不伴有impc成分的病例. impc的复发率高，5 a复发率达62.6%，明显高于其他类型乳腺癌. 5 a生存率为50.5%，也明显低于硬癌（85.6%），并且与肿瘤大小无关. 本组4例虽然至今未发现复发或远处转移，但均有同侧腋窝淋巴结转移，已有不良预后迹象，一定程度上反映了其恶性度高的特点，需继续随访. 【参考文献】 ［1］ aciyama f.invasive micropapillary carcinoma［j］. pathol clin med, 2001,19:474-476. ［2］ 付丽，松山郁生，付笑影，等． 乳腺浸润性微乳头状癌的形态改变与生物学行为的关系［j］. 中华病理学杂志，2004,33:21-25. ［3］ middelton lp, fressera f, sobel me, et al. infiltrating micropapillary carcinoma of the breast［j］. mod pathol, 1999,12:499-504. ［4］ lunamore s, casquero s, perezmellabo a, et al. importonce of estrogen receptors for the behavior of invasive micropapillary carcinoma of the breast .review of 68 cases with followup of 54［j］. pathol res pract, 2000,196:35-39. ［5］ nassar h, wallis t, andea a, at al. clinicopathologic analysis of invasive micropapillary differentiation in the breast carcinoma ［j］. moal pathol, 2001,14:836-841. ［6］ 范宇，郎荣刚，王颖，等. 乳腺浸润性微乳头状癌上皮性钙粘附素的表达及意义［j］. 中华病理学杂志，2004,33:308-311. ［7］ tsumagari k, sakamoto g, akiyama f, et al. the pathological diagnosis and clinical significance of invasive miccropapillary carcinoma of the breast ［j］. jpn j breast cancer, 2000,16:441-447. ［8］ 陈琛，何春年，瞿金萍，等. 乳腺浸润性微乳头状癌2例报道并文献复习［j］. 诊断病理学杂志，2005,12:185-187.