内容
【摘要】 分析血液透析室丙肝感染存在的法律问题，提出相应的对策和方案。
【关键词】 血透室;丙肝;法律问题;对策
随着现代医学的发展、社会的进步，人们的维权意识越来越强，在血液透析领域通过媒体报道多起丙肝感染事件使血液透析患者自我保护意识进一步增强，为此而提起医疗赔偿诉讼的民事案件也不断增多，医院不仅需要承担经济、法律责任，而且要耗费大量时间和精力协调医患关系，不利于我国当前创建和谐社会的目标。因此，了解其中的法律问题，规范医疗护理行为，尽可能降低感染率对避免此类纠纷尤为重要。
1 存在的法律问题
1.1 血液透析从业人员法制观念淡薄 随着《医疗事故处理条例》的出台，病人对就医时的安全有了更高的认识和要求，投诉和付诸法律的医疗纠纷呈上升趋势[1]。而护士对法律法规的认识不够，自我保护意识不强，忽视工作中潜在的法律问题，对可能引发的纠纷认识不足，特别是血液透析室的负责人未能密切关注及认真学习国家及地方政府制定的各种法规及规程，致使血液透析室的工作缺乏法律依据。
1.2 制度不健全，有违国家标准 近几十年，血液透析作为我国发展起来的一项诊疗活动，没有严密的相关法律规定可循。随着血透感染丙肝病例的不断增加，国家及地方政府部门都制定了严格的管理规范。卫生部在2010年3月20日颁布了《医疗机构血液透析室管理规范》，其第四章第三十四条规定乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自的透析治疗间或隔离透析区进行专机血液透析，治疗间或治疗区血液透析机相互不能混用。wWw.11665.COm基层医院乙、丙肝等患者所占比例不多，为达规范要求医院需为少量的患者专门设置两台甚至以上血透机、专用的设备及相对固定工作人员，许多基层医院无法增加这些投入，其血透室工作不能完全规范，一旦诉诸法律势必处于劣势。
1.3 违反操作规程，未严格执行消毒隔离措施 医务人员在医院感染发生的感染链中具有三重作用或身份，在救治别人的同时既为易感者，又可作为感染源[2]。护理丙型肝炎患者后护士的洗手液中丙肝病毒的检出率为23.75%，如护士不注意洗手、更换手套，再去为其他患者行透析治疗，就有可能造成丙肝传播。血液透析室的工作人员为缩短工作时间未做到每班有效地化学消毒机器，患者所用床单及一次性无菌垫巾也未一人一用一更换。保洁工的清洁、消毒、隔离、预防交叉感染知识薄弱，不能正确掌握消毒液浓度的配制及消毒浸泡时间，随意倾倒消毒液而不用量杯测量，致使浓度过低达不到消毒目的，为了尽快完成任务，未分区使用拖把及抹布[3]。
1.4 血液透析病历记录不完善，保管不到位 血液透析缺乏统一的病历记录格式，许多基层医院血透室血液透析记录过于简单欠全面准确，记录缺乏真实性，不及时[4]。复用记录单也无统一标准，医院未制定严格的血透病历归档标准和要求，血液透析病历资料及复用记录由血透室自行保管，因此可能存在病历质量差、保管不善、遗失等现象，存在巨大的法律纠纷隐患。
1.5 未履行告知义务 按照现行法规，特别是《医疗事故处理条例》，告知病人或家属是医方应有的责任和义务。因病人对血液透析知识缺乏，若不知道血液透析过程中存在的风险因素及其自身的易感性，则患者在丙肝感染后难以理解及接受，纠纷在所难免，若诉诸法律，随着举证责任倒置的实施，患者只需就自己接受过血液透析治疗及感染丙肝的事实承担举证责任，而医疗机构则须就患者的伤害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，由于丙肝感染的复杂因素，医院很难全脱责任。
1.6 接诊及定期检查制度未落实到位 对于首次及新转入的透析患者未及时采血进行丙肝抗体检查。与窗口期患者共用复用设备可导致感染。丙肝的窗口期有3～6个月，窗口期的存在意味着即使第一次丙肝抗体结果为阴性仍然不能排除没有感染丙肝，需过了窗口期后再做一次丙肝抗体检测才能确定。特别是曾在不同的医院进行过血液透析治疗患者，窗口期后的复查对于丙肝感染时期的界定有重要意义。 2 对策
2.1 加强法律知识学习，强化法制观念 加强护士对法律知识的学习和教育，使护士牢固树立法制观念，充分认识护患关系是一种法律关系[5]。可定期对血透室护士进行安全法规教育，认识组织学习修订后的《医疗事故处理条例》和《护士管理办法》及相关文件，严格执行各项医疗护理规章制度和护理操作常规，定期讲评医护质量，将医护实践与制度紧密结合，不断增强护理人员灵活运用法律知识的能力，增强“举证”意识，提高护理活动的安全性。血液透析室的负责人更要认真学习新出台的关于血液透析室的管理规范及各项操作规程，将各项要求落到实处，使血液透析室的工作有据可查，有法可依。
2.2 完善各项制度、职责及操作流程 根据新的血液透析室的管理规范及操作规程，制定和完善护理人员工作职责、血液透析工作流程，定期组织学习和抽考，确保其实施，认真落实消毒隔离制度和体检制度。血液透析室负责人要根据管理规范结合本院的实际情况接诊患者，条件有限不能做到丙肝等专机透析或无隔离透析区的只能建议患者转上级医院进行透析治疗，同时申请医院购置设备，收集相关感染患者信息，等条件符合相关规定再接诊丙肝患者。
2.3 加强业务培训，提高医院感染管理意识 定期组织科室医护人员学习预防及控制医院感染知识，及时了解医院感染新知识及动态，强调洗手是预防医院感染最简单、最有效、最重要的措施[6]。在洗手间张贴洗手步骤，宣教洗手的正确方法及意义，为不同患者进行透析治疗及护理时需更换手套，每班有效地化学消毒机器，清洁和消毒患者血液可能污染的非一次性物品如透析床，更换床单，每日清洁消毒透析房间的地面、桌面，并开窗通风定时空气消毒[7]。加强保洁工的管理，对其进行医院感染及相关知识培训，如正确配制消毒液、分区使用拖布、正确洗手等。并对其工作进行抽检、考核，并与其工资挂钩，使他们更好地配合医院感染工作。
2.4 强化证据意义，保证透析记录质量 病历资料作为医疗纠纷赔偿诉讼中的关键证据[8]。遵照科学、真实、及时、完整的原则[9]。首先要根据卫生部关于血液净化标准操作规程(2010版)中的病历格式规范本院的透析病历，并培训科室人员，形成护理部、科室质控组、质控护士三级质控网，加强环节质控，检查、督导规范书写透析记录。所有血液净化相关医学文书不得随意涂改，由专人定点管理，并定期装订归档。
2.5 加强沟通，履行告知义务 加强事先告知，让病人明白要接受医疗服务，就要接受可能受到损害的风险，病人同意是医疗护理侵权行为的必要负责条件，是医疗护理行为合法性的前提[10]。行血液透析等治疗前需签订知情同意书，告知患者及家属血液透析患者大都存在营养障碍，造血和免疫系统功能的损害。而血液透析实行的又是血液系统的开放性治疗，所以接受长期血液透析治疗的患者罹患感染性疾病如丙肝等的风险远高于其他人群。有研究报道，在西方发达国家，即使为丙肝感染者提供专用设备和建立隔离病房，也未能阻止长期血透病人丙肝感染或阳转，且随着透析龄的增长而有增加。
2.6 加强患者检查制度 新入院及外出进行过血液透析治疗的患者均在第一次透析时采血进行丙肝抗体等检测，并在其3个月、6个月后分别进行检测，以便及时发现感染病例，新患者窗口期使用一次性透析器，防止窗口期患者成为传染源。
3 小结
美国疾病预防控制中心(cdc)的统计结果显示，血液透析患者中丙型肝炎的感染率为10.4%。我国血液透析患者丙肝感染率为25%～80%。虽然院方按照有关规定进行透析治疗也不能完全杜绝感染的发生， 根据举证责任倒置的原则，医院很难证实这些患者不是在医院感染的丙肝。近年来，医闹时有发生，打砸医院公物、包围医生诊室，将死者抬入会议室，殴打医务人员，导致医院陷入极大困境，甚至可能崩溃。我们所能做的就是严格遵守、执行感染控制措施，降低长期血透人群丙肝的阳转率，同时完善及保存好各种医疗物证资料。
【参考文献】 1 李素榆.手术室护理工作中的法律问题.实用护理杂志，2001，17(2)：47. 2 黄勋.医务人员感染的预防与控制.长沙：湖南科技出版社，2003：1; 5;135. 3 陈春.保洁工的医院感染管理探讨.当代护士(学术版),2009(4)：103. 4 巩云秀.规范护理行为完善护理记录.中国护理管理，2003，3(1)：25-27. 5 庄金颜，吴健珍，邱翠琼，等.对成人高等护理教育的思想.当代护士(学术版)，2007，9：109-110. 6 郝爱华，王连匠，余磊，等.加强护士手部清洁消毒预防医院感染.中华医院感染学杂志，2005，15(2)：168. 7 孙世澜，姚国乾.血液透析患者肝炎病毒感染.血液净化的理论与实践.北京：人民军医出版社，2008：413. 8 席福梅.从诉讼角度谈医疗物证的保全.当代护士(学术版)，2008，(11)：108. 9 梁慧萍.我院护理记录书写中常见问题分析与对策.中国护理管理，2006，6(11)：37-38. 10 杨绍珍.护理人员履行告知义务的探讨.中国实用护理杂志.2004，20(1)：67.