内容
作者：苗青，樊茂蓉，王京菊，张燕萍
【摘要】 宗气作用包括两个方面，即推动肺的功能，行呼吸之气，另一方面，又贯心脉而推动了心脏的活动，可见心肺功能均有赖于宗气的旺盛，若宗气亏虚，呼吸功能和心脉活动均会受损。从慢性阻塞性肺疾病（copd）发病的过程看，其最终结果不仅可形成呼吸衰竭，还常有心脏功能衰竭，不仅存在气虚证，如动则喘息气短，呼吸困难，但血淤证也同时存在，如口唇、爪甲紫绀等等。认为在copd的发展、演变过程中，不仅仅是由肺气虚、脾气虚、肾气虚的纵向传变过程，同样存在着由肺至心的横向传变；在这一发展过程中，宗气盛衰对copd的发生、发展过程（由气分到血分、由呼吸衰竭至心功能衰竭、由慢支肺气肿到肺动脉高压，并最终形成肺心病）起了关键而重要的作用。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 宗气 传变
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,copd）属于中医“肺胀”病范畴，其病机复杂，传统中医认为除了肺脏病变外，还对脾胃、肾等脏腑功能产生重要影响，这与现代医学认为copd具有明显的“肺外效应”的提法不谋而合［1］。肺胀病向其他脏腑的传变方向历来认为“病位在肺，继则影响脾肾，后期及心”［2］，我们认为这是从上焦向中焦和下焦的纵向传变过程，但该病很早就出现心气虚证，如动则喘息气短、呼吸困难、心悸，心率增快等，同时血瘀证也很早就存在，后期多表现为严重的紫绀，另外心主神明之职亦失司，患者出现睡眠紊乱、嗜睡、昏迷等，因此，该病还存在着由肺及心的横向传变，这一传变的发生可能与宗气的功能有着密切的关系。www.11665.com
1 宗气对心肺功能的推动和支撑作用 宗气,又称大气。《灵枢·五味》在论及宗气时说：“其大气抟而不行者,积于胸中,命曰气海”。《灵枢·邪客》云“宗气留于海, 其下者, 注于气街，其上者, 走于息道”。可见宗气是存在于胸中, 包举于心肺之外,而其气可直接贯注于心肺。所以宗气与肺气、心气不同，应为肺气、心气之上一层面。 关于宗气的生成，近年文献均认为宗气是由肺所吸入的自然之清气，脾胃所化生的水谷精微，先天肾气三者聚于胸中而成［3］；或认为产生于心肺之气［4］，但张锡纯认为宗气是“以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟”。我们注意到两者的区别而同意后者的观点，宗气生成于先天之元气与后天之谷气，宗气的作用是贯心脉而行呼吸焉，宗气是帮助肺脏获得自然之清气。 《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。这是宗气学说中最重要的理论基础，归纳起来,宗气的主要功能有两个方面，既助肺之呼吸，又推动心脉运行，是心肺活动的原动力。 宗气包举肺外而助呼吸。《灵枢· 五味》称宗气“出于肺，循喉咙，故呼则出，吸则入。”即说明宗气的作用之一是助肺司呼吸功能。张锡纯云：“而曰出于肺,循喉咽,呼则出,吸则入,盖大气能鼓动肺脏使之呼吸,而肺中之气遂因之出入也”，若“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也”(《医学衷中参西录》)。 肺脏的功能是主气、司呼吸，主宣发肃降，肺与宗气的关系又是如何呢？呼吸的作用是吸清呼浊，是通过肺气的作用而实现的，但推动肺气运行的是宗气，宗气是激发、推动与维持肺脏的根本动力，呼吸的频率、节律依靠宗气的调节与燮理［4］，故张锡纯说：“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”，《医宗金鉴》也说：“大气积于胸中,司呼吸,通内外,周流一身,倾刻无间之宗气者是也。”故将宗气称之为“呼吸之枢机”。 贯心脉，助神机。凡气血的运行、肢体的寒温和活动能力、视听的感觉能力、心搏的强弱及节律等,皆与宗气的盛衰有关。《素问·平人气象论》云“胃之大络名虚里,贯膈络肺出入左乳下,其应动衣,脉宗气也”,充分说明宗气具有推动心脏的搏动、调节心率和心律等功能。且《灵枢·刺节真邪》云：“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”故宗气功能正常,是气血运行通畅的必要条件，如果宗气不足就可导致血脉之瘀滞。故张锡纯称宗气“不但为全身诸气之纲领，并可为全身血脉之纲领”。现代研究也证实冠心病、心功能衰竭的发生与宗气虚损有密切的关系，按宗气虚损治疗也取得了很好临床疗效［5～7］。 宗气对人体精神、神志的正常与否也起着重要的决定作用，宗气燮理心肺功能，肺主气、心主血，宗气推动了心肺功能的运行，故俞嘉言说：“五脏六腑、大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣；”另外，张锡纯认为,所谓上气者,即宗气上行,贯注于脑,因宗气能“振作精神,以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气”(《医学衷中参西录》) 。所以宗气对神机的变化起着重要作用。宗气虚则表现为心肺功能的下降：气虚鼓动无力则气血斡旋无力则劳动耐力减低，劳则气短、心悸、乏力；气虚帅血无力，血脉无以灌注营养头目耳窍肢体诸脏，则肢体懈惰、好卧、耳目失聪、健忘等。
2 宗气在copd从气分到血分、从肺到心的传变中作用 现代研究认识到，copd的病理改变不仅在气道和肺实质，同时也存在肺血管的改变，这种病理改变是以血管壁的增厚为特征的，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。copd加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。copd晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成［1］。这充分说明了肺胀病不仅仅是气分病，很早就出现了血分改变，血瘀证贯穿于疾病的始终。从脏象学说的观点来看 肺主气、心主血，肺朝百脉，全身血液都要经过经脉会聚于肺，通过肺的呼吸运动，吸进自然之清气，进行气体交换，然后通过心脏输布全身。 copd的发生首先是感受外邪，导致痰气阻肺，这可以使宗气虚郁，推动无力致肺络阻塞，肺经瘀血形成；其次，久病咳喘，外邪及痰浊闭阻，宗气不足，影响血液的正常运行，心血及全身血液的流行不畅，导致心不能主脉，如《灵枢刺节真邪篇》曰：“宗气不下，脉中之血凝而留止”。肺气郁滞，心脉失畅而血瘀证形成，进一步导致疾病的进展。如《丹溪心法咳嗽篇》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。清代张锡纯认为，宗气“不但为全身诸气之纲领，并可为全身血脉之纲领”。 洪广祥教授指出慢阻肺普遍存在血淤的表现。血瘀证与它和宗气的虚衰是密切相关。气虚可以导致血淤, 气壅可以导致血滞,宗气的重要作用就是贯心脉而行气血,这个功能与“肺主气”和“主治节”功能是密切相关的, 即与肺气密切相关。肺气的功能的维持需要有宗气支撑。慢阻肺的肺气虚弱也必然会引起宗气的生成不足,导致气虚血淤,同时慢阻肺也可以由虚致实, 就是由于气道阻塞, 气壅也会形成血淤, 血滞为淤［8］。因此，copd在疾病早期就存在着由肺到心、由气及血的横向传变途径，宗气的盛衰在这一发展进程中起到了重要的作用。
3 病案举例 男，72岁。身高177 cm,体重63 kg，初诊日期：2008-03-06。 反复咳喘三十余年，吸烟史四十余年，20支/d，已戒烟十余年。常因着凉或遇劳累后复发，每年均有发作，冬春加剧，曾多次住院治疗。平时自服茶碱缓释片、吸入舒利迭50 μg/250 μg，每日两次。就诊时咳嗽、咯黄白粘痰、量多，胸闷、呼吸困难，心悸、气短，动则加重，尚可平卧，消瘦乏力、神倦,少气懒言,胃纳差,脘腹胀满，大便干，颜面、口唇、爪甲发绀，双下肢轻度浮肿。舌暗红胖大、苔黄腻，脉弦滑结代。胸片示：慢性支气管炎、肺气肿。血气分析：ph 7.38，paco2 58 mmhg，pao2 56 mmhg，be5mmol/l，肺功能：fev1 0.63l（20.9%），pef 2.76 l/s（35.1%），rv 4.27 l（158.5%），rv/tlc 75.45% ic 0.92l；心电图：频发房性早搏，偶发室性早搏；心脏超声示肺动脉高压。 证属肺脾气虚、宗气下陷，痰热阻肺。治拟健脾补肺、升补宗气、清肺化痰。予自拟方举陷清肺汤，药用：生黄芪30 g，桂枝10 g，知母15 g，山药30 g，鸡内金10 g，柴胡10 g，三棱、莪术各10 g，炙麻黄10 g，生石膏30 g，杏仁10 g，葶苈子15 g。1剂/d,水煎服。先服7剂。 二诊：呼吸困难减轻，食纳增，黄痰消失，仍食后脘胀。原方继服。1个月后,胃纳大增。 3个月后，动则气喘、呼吸困难明显改善，可下楼慢走。查肺功能：fev1 0.65 l（21.6%），pef2.75 l/s（34.9%），rv3.30 l（122.6%），rv/tlc 65.73% ic 1.15 l。血气分析：ph 7.39，paco2 52mmhg，pao2 ６１ mmhg，be3mmol/l。 与前相比，虽然血气及肺功能的大部分指标如fev1、pef无明显变化，但残气（ｒｖ）、及残总比（rv/tlc）明显下降，深吸气量（ｉｃ）说明肺的过度充气状态减轻，故活动能力增强，生活质量提高。
4 展望 多年来，宗气在copd中的作用一直被忽视。从历代医家到几版的中医教科书，对宗气的作用论之甚少。因此copd的传统治法多以肺虚、脾虚、肾虚立论，或言“发时治肺，平时治肾”，但有时临床疗效并不能令人满意，病人可能很早就出现了心血病变。宗气下陷的临床表现与我们今天所研究的copd的临床特点非常吻合。因此，深入探讨宗气在copd发生、发展中的作用，根据宗气下陷，动则气短的特点，结合应用升补宗气法则治疗copd患者，可达到“既病防变”，改善copd患者心肺功能，防止疾病从肺横传心脉。通过研究宗气亏虚对慢性阻塞性肺疾病横向传变的影响，及时从宗气治疗，可能是阻止疾病从肺横传心脉的有效途径，符合中医“既病防变”的治疗原则。该项研究将有利于copd患者心肺功能的改善，提高病人的活动能力和生活质量，并为copd的治疗开辟新的思路与方法。
【参考文献】 ［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［s］.中华结核和呼吸杂志，2007,30（1）：8. ［2］张伯臾，董建华，周仲英.中医内科学［m］.上海：上海科学技术出版社，1985：71. ［3］孔祥亮，何新慧.宗气论辨谈心病［j］.江苏中医药，2008，40（7）：24. ［4］温武兵.论宗气的生理功能［j］.山东中医药大学学报，2000，24（4）：247. ［5］张万义.从升补宗气论治老年冠心病心绞痛［j］.湖北中医杂志，2003，25（5）：27. ［6］张万义, 陈维娟, 邱云卿.升补宗气法论治老年充血性心力衰竭［j］.山东中医杂志，2003，28（8）：454. ［7］孙春霞，颜乾麟.升补宗气法治疗慢性心功能不全体会［j］.中医杂志，2007，48（3）：213.