南宁市部分群体代谢综合症３年干预治疗研究社区人群心脑血管事件前瞻性研究系列之
内容
【摘要】 目的 前瞻性对南宁市部分社区人群各种代谢紊乱进行３年干预治疗，研究强化治疗以及各种代谢紊乱对社区人群代谢综合征发生率的影响。方法 研究对象选自“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，采用随机整群抽样南宁市两个社区的１２１５人，按照随机分组的原则将所有研究对象分为强化干预组和对照组。结果 ①本次研究１２１５人入组，平均随访时间４３．５个月，最后有１０７２例完成本研究，失访率１１．７７％。其中强化干预组完成研究５８９例，对照组完成研究４８３例。②按照ｉｄｆ２００５年标准，基线人群代谢综合征发生率为３９．１％，其中治疗组和对照组分别为３５．１％和４３．９％。３年干预治疗后降低到３０．９％，其中治疗组和对照组分别为２３．４％和４０％，干预效果显著（ｐ＜０．０５）。③３年干预治疗后，４０～６９岁各年龄组治疗组ｍｓ发生率均较对照组明显降低（大约降低５０％），差异显著（ｐ＜０．０５）。其中以４０～４９岁组的干预治疗效果最好。④对不同糖耐量水平的人群进行ｍｓ干预治疗均能显著降低代谢综合征发生率。⑤对超重（ｂｍｉ２３－２４．９）、肥胖（ｂｍｉ２５－２９．９）和重度肥胖（ｂｍｉ≥３０）各组干预治疗均能明显降低ｍｓ发生率，但对理想体重或以下人群（ｂｍｉ－２２．９）的干预治疗不能显著降低ｍｓ发生率。同时干预治疗的效果随ｂｍｉ增加而逐渐减弱，既对超重人群的ｍｓ干预治疗效果最好。⑥对高血压前期、１期高血压和２期高血压各组干预治疗均能明显降低ｍｓ发生率，但对正常血压人群的干预治疗不能显著降低ｍｓ发生率。wwW.11665.cOM⑦对血脂代谢正常的人群，强化治疗均不能显著降低ｍｓ发生率，对混合性血脂代谢紊乱的治疗效果要好于单纯性血脂代谢紊乱的人群。结论 通过３年的强化治疗，能显著降低社区人群ｍｓ发生率。强化干预治疗的重点对象是超重人群、混合性血脂代谢紊乱人群，特别是４０～４９岁年龄组。对各种高血压水平（包括高血压前期、１期高血压、２期高血压）及各种血糖水平（包括ｎｇｔ、ｉｇｔ、ｄｍ）的强化干预治疗能得到类似的干预效果。 【关键词】 代谢综合征 干预治疗 前瞻性研究 过去，人们把诸如肥胖、高血压、血脂代谢紊乱、糖尿病和冠心病等看作独立的疾病，治疗是针对单个疾病。随着代谢综合征（ｍｓ）的认识和深入研究，上述诸多疾病已作为ｍｓ的一个组成部分来看待，其病理生理基础就是胰岛素抵抗。代谢综合征的防治措施是以针对胰岛素抵抗为基础的全面防治心血管危险因素的综合治疗。到目前为止，针对ｍｓ的理想、特异的治疗方法和药物还没有，可以治疗胰岛素抵抗的药物也很有限，其预防２型糖尿病和心血管疾病的作用还有待进一步研究。同时，国内也缺乏对ｍｓ前瞻性综合强化干预治疗的研究。本课题以广西干部群体重大慢性疾病数据库人群为研究对象，前瞻性研究综合强化干预治疗对ｍｓ发生率的影响，报告如下。 １． 材料与方法 １．１ 材料 研究对象选自２００４年５月至８月广西南宁市部分事业单位横断面随机调查建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，在所有录入资料完整的７９１７例研究对象中，采用随机整群抽样南宁市两个社区的１２１５例符合纳入标准为本次综合干预治疗的研究对象。按照随机分组的原则将所有研究对象平均分为强化干预组和对照组，研究对象平均年龄为（５６．１７±７．９３）岁，其中男性６３４例，女性４３８例，男女比例为１∶０．６９。平均随访时间４３．５个月。期间有１４３例由于工作繁忙、运动及治疗干预配合不良、出差、出国等原因退出，死亡６例，最后有１０７２例完成本研究，失访率１１．７７％。其中强化干预组完成研究５８９例，男性２８１例，女性３０８例，平均年龄（５６．６９±８．５９）岁；对照组完成研究４８３例，男性３５３例，女性１３０例，平均年龄（５５．５２±６．９９）岁。 １．２ 方法 １．２．１ 将强化干预组人群按照是否患有代谢综合征（ｍｓ）及其相关疾病，疾病前不同状态包括高血压、高血压前期、肥胖、超重、糖尿病、糖耐量减退、血脂异常等，分别采取不同的强化干预方案。对对照组人员维持志愿就诊和志愿服药的正常医疗状态；强化干预组干预前通过组织健康讲座、发放宣传资料等多形式的健康宣教，同时对具体实施干预相关的医务人员进行岗前培训，培训合格后方可参加干预工作。强化干预组干预前预先制定具体的干预方案及质控标准，并由医务人员采用“一对一”模式进行干预治疗，通过给患者定期复诊、家访、电话询问等方式随访，根据干预达标计划全程监督实施完成。 １．２．２ 按标准要求，填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》，进行病史采集，血压、体重、身高及腰围等测量。空腹过夜８～１２ｈ，次晨取空腹静脉血，测定空腹血糖（ｆｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ，ｒｉａ法，抽血后置－２０℃保存，批内ｃｖ３．６％，批间ｃｖ７．２％）、血清总胆固醇（ｔｃ）、甘油三酯（ｔｇ）、高密度脂蛋白－胆固醇（ｈｄｌ）、低密度脂蛋白－胆固醇（ｌｄｌ）等生化指标。同时按ｈｏｍａ模型计算胰岛素抵抗指数和胰岛素分泌指数。空腹抽血后即口服葡萄糖７５ｇ，２ｈ后抽静脉血，测定餐后２ｈ血糖（ｐｂｇ）。测量身高、体重时脱去鞋帽，只穿单衣裤，并计算体重指数（ｂｍｉ）＝体重（ｋｇ）／身高（ｍ２）。测量腰围（ｗｃ）时，取立位，取肋弓下缘与髂骨嵴最高点连线的中点用皮尺测量。 １．２．３ 干预措施和达标要求参考：①中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（２００３年）；②美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检查、评估和治疗第三次报告（ａｔｐⅲ ２００２年）；③美国预防、检查、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告（ｊｎｃⅶ ２００３年）；④中国糖尿病防治指南（２００４年）。强化干预从２００４年８月开始进行，开始干预时对所入选患者每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，干预达标后不随意调整原始治疗药物。 １．２．４ 三种诊断标准［１］ （１） ２００４年中华医学会（ｃｄｓ）诊断标准：包括ｃｄｓⅰ和ｃｄｓⅱ两个标准 具备以下４项中的３项或全部者，①肥胖：体重指数（ｂｍｉ）≥２５ｋｇ／ｍ２（ｃｄｓｉ）；或腰围：男性＞９０ｃｍ或女性＞８０ｃｍ（ｃｄｓｉｉ）；②高血糖：空腹血糖≥６．１ｍｍｏｌ／ｌ；和／或糖负荷后２小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／ｌ；和／或已确诊糖尿病；③高血压：收缩压／舒张压≥１４０／９０ｍｍｈｇ；和／或已确诊为高血压；④血脂紊乱：甘油三脂升高：≥１．７０ｍｍｏｌ／ｌ；和／或高密度脂蛋白胆固醇降低：男性＜０．９ｍｍｏｌ／ｌ，女性＜１．０ｍｍｏｌ／ｌ。 （２）美国ａｔｐⅲ２００２年诊断标准 具备以下４项中的３项或全部者，①腰围：男性＞９０ｃｍ或女性＞８０ｃｍ；②空腹血糖≥６．１ｍｍｏｌ／ｌ；③血压升高：≥１３０／８５ｍｍｈｇ；④血脂紊乱：甘油三脂升高：≥１．７０ｍｍｏｌ／ｌ；和／或高密度脂蛋白胆固醇降低：男性＜１．０４ｍｍｏｌ／ｌ，女性＜１．３０ｍｍｏｌ／ｌ。其中腰围已经按ｃｄｓ标准做了修改。 （３） ｉｄｆ２００５年诊断标准 腹型肥胖（中国人群男性≥９０ｃｍ，女性≥８０ｃｍ），并具有以下任何两点：①ｔｇ≥１．７ｍｍｏｌ／ｌ；②男性ｈｄｌ＜１．０３ｍｍｏｌ／ｌ，女性ｈｄｌ＜１．２９ｍｍｏｌ／ｌ；③血压≥１３０／８５ｍｍｈｇ；④ｆｂｇ＞５．６ｍｍｏｌ／ｌ。 １．３ 资料处理 数据由双人核对输入微机，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示。统计分析用ｓｐｓｓ １２．０软件，组间比较使用ｔ检验或方差分析，率的检验使用ｃｒｏｓｓｔａｂ程序，并以χ２值判断显著性水平。以ｐ＜０．０５为差异有显著性。 ２． 结果 ２．１ 干预人群强化治疗组与对照组各项基线指标比较（ｎ＝１０７２） 本次研究１２１５人入组，最后有１０７２人完成研究，失访率１１．７７％。基线数据比较，见表１，对照组与强化治疗组各指标比较差异无显著性，ｐ＞０．０５。３年强化干预治疗后的各指标比较，见表２。 ２．２ 代谢综合征发生率基线和３年干预结果 以３个标准分别计算代谢综合征发生率的基线数据，见表３，经χ２检验，对照组与强化治疗组各指标比较差异无显著性，ｐ＞０．０５。３年强化干预治疗后的各指标比较，见表４。 ２．３ 各年龄组的ｍｓ发生率３年干预结果 以下讨论以ｉｄｆ２００５年诊断标准进行。 基线人群按１０岁组间距，分为５组，计算３年干预治疗后的ｍｓ发生率，见表５。 ２．４ 各血糖水平分组的ｍｓ发生率３年干预结果 基线人群按ｗｈｏ１９９９年糖尿病诊断标准，分为正常糖耐量（ｎｇｔ）、糖耐量减退（ｉｇｔ）、空腹血糖受损（ｉｆｇ）、糖尿病（ｄｍ）共４组，计算３年干预治疗后的ｍｓ发生率，见表６。 ２．５ 各ｂｍｉ水平分组的ｍｓ发生率３年干预结果 基线人群按ｗｈｏ（亚太地区）关于ｂｍｉ的诊断标准，分为为４组：正常体重（包括低于正常体重）、超重、肥胖和重度肥胖，计算３年干预治疗后的ｍｓ发生率，见表７。 ２．６ 各血压水平分组的ｍｓ发生率３年干预结果 基线人群按２００３年ｊｎｃ ⅶ诊断标准，将血压水平分为４组，计算３年干预治疗后的ｍｓ发生率，见表８。 ２．７ 各血脂代谢紊乱水平分组的ｍｓ发生率３年干预结果 根据ｉｄｆ２００５年诊断标准，按无血脂代谢紊乱、单纯高ｔｇ或低ｈｄｌ血症、高ｔｇ合并低ｈｄｌ血症，将基线人群分为３组，计算３年干预治疗后的ｍｓ发生率，见表９。 ３． 讨论 本研究使用三种诊断标准（包括ｃｄｓ、ａｔｐⅲ和ｉｄｆ，其中ｃｄｓ还分ⅰ和ⅱ）分别计算代谢综合征（ｍｓ）的发生率，之所以未使用ｗｈｏ标准，是因为该标准的方法学中包括了尿微量白蛋白的测定，而本课题研究未进行此项检测。同时我们对ａｔｐⅲ标准进行了修改，以ｃｄｓ的腹围标准代替原ａｔｐⅲ中的腹围标准。结果显示各标准计算的ｍｓ发生率不同，从高到低依次为ｉｄｆ、ａｔｐⅲ、ｃｄｓⅱ和ｃｄｓⅰ。我们的基线ｍｓ发生率低于北京市居民的ｍｓ发生率（北京：ｃｄｓⅰ和ｃｄｓⅱ标准分别为１６．１％和２０．９％）［６］。因此，以下的讨论以ｉｄｆ ２００５年诊断标准进行。 ３年干预结果显示：与对照组比较，治疗组的ｂｍｉ、腰围、ｆｂｇ、ｐｂｇ、ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ、ｈｏｍａｉｓ均明显降低，差异显著（ｐ＜０．０５）；但ｔｃｈ和ｌｄｌ却较对照组增加（ｐ＜０．０５）。而ｔｇ和ｈｄｌ两组比较无显著性差异（ｐ＞０．０５）。分析原因，可能治疗组在长期的治疗过程中，放松了对血脂的监测和治疗。在１．５年的阶段评估中，治疗组血脂紊乱得到显著改善，但３年终点时出现血脂反跳现象。通过３年干预强化治疗，治疗组的ｍｓ发生率较对照组明显降低（２３．４％ｖｓ ４０％），各个标准计算的结果均显示较对照组几乎降低５０％，差异显著（ｐ＜０．０５）。国内也报告了新发ｍｓ的１年干预治疗研究，结果显示血脂紊乱得到显著改善，ｍｓ发生率明显降低，但该研究没有设置对照组［２，３］。 我们前期研究显示：南宁市事业单位人群各种代谢危险因素患病率从高到低依次为肥胖、腹型肥胖、高ｔｇ、ｈｔ、ｉｇｒ、低ｈｄｌ和ｄｍ，通过ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，筛选出６个ｍｓ的主要变量：依次为ｄｍ、ｉｇｒ、ｔｇ、ｂｍｉ、腰围和血压［４］。以下分别讨论各种代谢危险因素对干预治疗的影响。 各组年龄分析结果显示，４０～６９岁各年龄组比较，治疗组ｍｓ发生率均较对照组明显降低（大约降低５０％），差异显著（ｐ＜０．０５）。其中以４０～４９岁组的干预治疗效果最好，治疗组ｍｓ发生率较对照组降低６０．７％，而４０岁以下组和７０岁以上组因为ｍｓ总例数过少（两头ｍｓ总例数各为７例，各占总ｍｓ的比例为７／３３１＝２．１％），两组比较差异均未达到统计学显著性水平。这个结果提示，４０～４９岁年龄组是ｍｓ干预治疗的重点，这个年龄组也是社会的中坚阶层，但他们对自我保健的意识相对较弱。 从糖耐量水平的各组结果分析，除ｉｆｇ外，其他各组（包括ｄｍ、ｉｇｔ和ｎｇｔ）的干预结果均显示，治疗组的ｍｓ发生率较对照组明显降低，差异显著（ｐ＜０．０５）。按ｍｓ发生率从高到低依次为ｄｍ、ｉｇｔ和ｎｇｔ。同时，通过干预治疗，治疗组的糖耐量各水平（包括ｄｍ、ｉｇｔ和ｎｇｔ）的ｍｓ发生率仅相差３～６个百分点，而对照组的糖耐量各水平的ｍｓ发生率却相差达１０个百分点以上；且对照组的ｎｇｔ亚组ｍｓ发生率高于治疗组ｄｍ亚组ｍｓ发生率（３４．９％ ｖｓ ３１．６％）。这个结果提示对不同糖耐量水平的人群进行ｍｓ干预治疗均能获得良好效果。 从ｂｍｉ各水平的各组结果分析，超重（ｂｍｉ为２３～２４．９ｋｇ／ｍ２）、肥胖（ｂｍｉ为２５～２９．９ｋｇ／ｍ２）和重度肥胖（ｂｍｉ≥３０ｋｇ／ｍ２）各组干预治疗均能明显降低ｍｓ发生率，但对理想体重或以下人群（ｂｍｉ≤２２．９）的干预治疗不能显著降低ｍｓ发生率。按ｍｓ发生率从高到低依次为重度肥胖、肥胖、和超重和理想体重。通过干预治疗，治疗组的ｂｍｉ各水平（包括重度肥胖、肥胖和超重）的ｍｓ发生率仅相差１０～２０个百分点，而对照组的ｂｍｉ各水平的ｍｓ发生率却相差达２０～３０个百分点以上。同时干预治疗的效果随ｂｍｉ增加而逐渐减弱，既对超重人群的ｍｓ干预治疗效果最好。 从血压各水平的分组结果分析，高血压前期、１期高血压和２期高血压的干预结果均显示，治疗组的ｍｓ发生率较对照组明显降低，差异显著（ｐ＜０．０５）。但对正常血压人群的干预治疗不能显著降低ｍｓ发生率。按ｍｓ发生率从高到低依次为２期高血压、１期高血压、高血压前期和正常血压，且对照组高血压前期亚组的ｍｓ发生率高于治疗组２期高血压亚组的ｍｓ发生率。然而，干预治疗的效果在３个高血压亚组（包括高血压前期、１期高血压和２期高血压）类似。这个结果提示，即使是高血压前期的人群也要重视对ｍｓ的防治，甚至要给以更多的关注，因为这个人群在医学上更加隐蔽［５］。 最后，从血脂代谢紊乱水平分组结果分析，对单纯高ｔｇ血症或低ｈｄｌ血症和混合性高ｔｇ血症及低ｈｄｌ人群，强化治疗均能明显降低ｍｓ发生率，两组比较差异显著。但对血脂代谢正常的人群，强化治疗均不能显著降低ｍｓ发生率。同时，对混合性血脂代谢紊乱的治疗效果要好于单纯性血脂代谢紊乱的人群。 综上所述，通过３年的强化治疗，能显著降低ｍｓ发生率。强化干预治疗的重点对象是超重人群、混合性血脂代谢紊乱人群，特别是４０～４９岁年龄组。对各种高血压水平（包括高血压前期、１期高血压、２期高血压）及各种血糖水平（包括ｎｇｔ、ｉｇｔ、ｄｍ）的强化干预治疗能得到类似的干预效果。 【参考文献】 １ 中华医学会糖尿病学会．中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议［ｊ］．中国糖尿病杂志，２００４，１２（３）：１５６－１６１． ２ 苏彤春，张铁均．沈阳地区老年代谢综合征患者大动脉硬化病变特征分析［ｊ］．中国老年保健医学，２００８；６（２）：５－７． ３ 陈小燕，周智广．多因素干预对新诊断２型糖尿病患者代谢综合征的影响［ｊ］．中国糖尿病杂志，２００４，１２（３）：１７３－１７６． ４ 邓宏明，黄慧，刘红，等．南宁市部分群体代谢综合征ｉｄｆ２００５年定义的危险因素分析［ｊ］．中国糖尿病杂志，２００６，１４（５）：３５３－３５４．
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