内容
【关键词】 心血管疾病 风险因子 干预 在发达国家，虽然随着个体心血管疾病（ｃａｒｄｉｏ'ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ｃｖｄ）风险因子综合防治和终身干预治疗的不断进步，已经显著地减缓了心血管疾病增加的趋势。但是，ｃｖｄ的防治目前远非理想，甚至在资金充足和卫生保健系统发达的国家也不是很好。因此，深刻理解ｃｖｄ危险因素，有效执行ｃｖｄ治疗指南、诊断工具，以及药物干预和防治计划，使我们远离ｃｖｄ的威胁是必要的。 ｃｖｄ是世界上流行最广，对人类生命最具威胁性的健康问题，全世界人口死因的３０％，约１６００万人／年死于ｃｖｄ。预计到２０２０年，ｃｖｄ仍将持续是发展中国家和大多数发达国家中最主要的死亡原因。ｃｖｄ死亡率的大幅度上升，也大幅度增加了全球的医疗资源耗费和财政支出。由此，目前国际上已有多个计划在进行研究如何更好地防治ｃｖｄ风险因子和干预ｃｖｄ的治疗策略。在减少ｃｖｄ死亡率方面，大多数欧盟国家（如北欧，南欧和西欧的一些国家）的努力是富有成效的。一个典型的例子，如１９７２年在芬兰北卡省启动的社区基础上的干预计划，这项干预计划的目标是要采取健康行为，改变人群中ｃｖｄ风险因子水平，如血清胆固醇、血压、吸烟和膳食等。在１９７０年代初期，芬兰中年男性患有世界上最高的ｃｖｄ死亡率，但是，自从启动这一干预计划后ｃｖｄ死亡率大幅下降，从１９６９年到１９９５年，北卡省的人群冠心病年龄标化死亡率下降了７３％。wWW.11665.com但是在其它未干预地区，ｃｖｄ的患病率在持续增高。可以预计世界范围内ｃｖｄ患病率会持续上升，因为在全球规模上，ｃｖｄ仍然难以控制，所以，在未来几十年内，发起研究减缓全球ｃｖｄ增加速度的有效方法，有极迫切的需求。 然而当我们审视这一迫切需求时，令人吃惊的是，我们已经掌握有减少ｃｖｄ风险负荷最有价值的知识和方法，但如何有效的执行ｃｖｄ治疗指南、诊断工具，以及药物干预和防治计划在目前是重要的。由于不良生活方式促使带有ｃｖｄ风险的人数不断增多，这些风险因子包括不良膳食、吸烟、缺少体力运动，随着这些不健康生活方式不断扩展，在概率上加剧了ｃｖｄ风险因子的进一步严重，如患糖尿病（ｄｍ）和肥胖，二者均增加了ｃｖｄ的患病率。现在估计世界上有超过十亿的成年人超重，超过３亿的成年人肥胖。自１９８０年起肥胖率在中国、北美、东欧、中东、太平洋岛国、澳大利亚等国家和地区已经大幅增长了３倍以上。与肥胖密切相关的糖尿病患病率也在快速增长，例如，预计全球ｄｍ患病率从２０００年的２．８％到２０３０年将增长两倍达到４．４％，患者人数从１．７１亿增加到３．６６亿人。在中国，大约有４５００万人，占人口的３．２％患有ｄｍ。在美国，确诊ｄｍ的患病率从１９９０年到２００７年增长了６１％，大约有２０８０万人，占美国人口的７％。目前在亚洲２型糖尿病的水平在快速接近欧洲和美国的水平，预计在２０３０年将达到７．８％。世界性ｄｍ负担的增加，将会实质性地影响ｃｖｄ的发生。已往研究已经证明，ｄｍ患者发生心肌梗死（ｍｉ）的风险与ｍｉ患者再发ｍｉ的风险相同。 最近，ｉｎｔｅｒｈｅａｒｔ计划研究揭示：ｄｍ患者与非ｄｍ患者相比较，患心肌梗死的风险要高２．３７倍。ｄｍ患者发生ｍｉ的风险数值等于年龄大于自己１５岁的非ｄｍ患者。值得注意的事实：ｄｍ老年女性患者发生ｃｖｄ有更严重的不良预后，通常女性比男性发生ｃｖｄ推后十年，但是ｄｍ女性患者比ｄｍ男性患者ｃｖｄ死亡率高５０％。现在ｃｖｄ的防治处于转型时代，过去的防治过程集中在改善单个危险因素上，如高血压等。目前，不断有报导呼吁要放弃这种单一干预的方法，许多新的推荐指南建议同时采用生活方式加治疗干预。这一针对多种风险因素改变的理念，保证了我们有成功治疗ｃｖｄ的把握。评估ｃｖｄ防治成功的标准还要考虑到ｃｖｄ具有多因素的性质，ｃｖｄ的多个风险因子可以根据“是否可以改变”或“不能改变”进行分类，另外还包括一些已被证明是具有保护性和防止ｃｖｄ发生作用的因子，如每天吃新鲜水果和蔬菜，规律性少量饮酒，体力活动等（见表１）。 过去３０年研究积累的证据不断证明：这些与代谢、临床和流行病学关联的危险因素，其中来自流行病学最革命性的一项研究结果就是高血压。因为高血压常与代谢相关的其它ｃｖｄ的主要风险因子一同发生，如高葡萄糖耐量，肥胖、左心室肥大和血脂紊乱，所以，这些高血压易感因素也成为患高血压的条件。来自不同研究的结果，包括ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心脏研究已经证明：ｃｖｄ风险因素的聚集常在个体身上集中出现。聚类分析表明，５０％的高血压患者带有两个以上风险因子。现场研究表明：与期望值相比，高血压患者带有两个以上风险因子比随机期望值高２倍，带有３个以上危险因素比随机期望值高４倍。实际上仅有１０％～２０％高血压患者没有携带任何ｃｖｄ风险因素。例如在一项减少血栓形成健康登记“ｒｅａｃｈ计划”，ｒｅａｃｈ纳入的高血压患者中，有９０．３％的受试者携带三个以上危险因素，其中肥胖和体重增加是增加高血压患病率最重要的决定因素。而其他的危险因素，累计在一起才有升高血压的趋势（见图１）。 虽然干预研究着重在可改变危险因素上，但是了解不可改变危险因素也是重要的，如年龄和性别可以影响可改变危险因素的作用强度。在风险分析时，年龄增长起重要的作用，随着寿命逐年增加ｃｖｄ的风险也在增加，这些风险因素的患病率像高血压，血脂紊乱有随年龄增长的规律。例如，不吸烟男性，年龄在３５岁～４４岁时，总胆固醇／ｈｄｌ比值为６，收缩压１５０ｍｍｈｇ，那么这个人十年后发生冠心病的风险为１５％。如果年龄在４５岁～６４岁，有同样的胆固醇比值和收缩压，发生冠心病的风险增长为１６％～３０％之间。年龄在６５岁时，发生冠心病的风险超过３０％。所以，固定其他条件，实际上这一风险是随年龄增加而增长的。另一个相反的例子是，干预改变可改变风险因素时，风险会随年龄增长下降，例如１０年研究发现，在男性４０岁时，总胆固醇下降１０％，ｃｖｄ风险下降５４％，但在７０岁时只下降２０％。这些例子组合在一起支持风险因素防治应当被早期执行，并且越积极越有效。流行病学研究证明，血压、总胆固醇、ｌｄｌ水平增加和吸烟是ｃｖｄ的连续风险，血压水平从１１５／７５ｍｍｈｇ开始，每增加２０／１０ｍｍｈｇ，ｃｖｄ风险增加２倍。同样，ｌｄｌ胆固醇浓度也按同样的模式增加ｃｖｄ的风险。 尽管相当多的国际指南仍然注重治疗切点，鉴于此，ｌｄｌ和血压的靶水平已经进一步下移了。对于内科医生和患者监测血压和ｌｄｌ是重要的，可以帮助理解，但实际上ｃｖｄ风险是没有切点可以预测的，没有任一风险水平可以被考虑是安全的切点，这将在疾病防治上给我们重要的提示。虽然在许多研究中，包括强化调脂治疗提供的证据，表明减少ｌｄｌ与减少冠状动脉粥样硬化或防止主要ｃｖｄ事件死亡具有关联性。但是常规治疗的一个重要结果是，有多个风险因子引起的ｃｖｄ风险增加通常比简单的相加要大得多，应用多重风险因子干预实验（ｍｒｆｔｔ）的数据分析发现：ｔｃ、ｓｂｐ、吸烟、ｃｖｄ死亡率之间有相互作用。随ｔｃ水平增加，在收缩压水平增高和ｃｖｄ死亡人数增加之间有等级关系。同样随收缩压增高，在ｔｃ水平增加和ｃｖｄ死亡人数增加之间也有强的等级关系。当组合分析风险因子时，有最高ｔｃ和最高ｓｂｐ四分位患者比有最低ｔｃ和最低ｓｂｐ四分位患者的ｃｖｄ死亡风险高约１１倍。同样，在１５８０名美国人的一项队例研究中发现；同时患有高血压和高ｌｄｌ患者中ｃｖｄ发病率是５１人／万，这比单有高血压或单有高ｌｄｌ的人群期望发病率总和还要显著性增高（２８／１０万）。增加的３１％的风险表明；这两个危险因素之间有协同作用。病理学研究提供的可能机制为：高血压和血脂紊乱可导致动脉粥样硬化，包括增强内皮渗透性，增加动脉内膜粥样化，增加内膜留存载脂蛋白，加剧炎症，增加自由基生成等。这些机制都会导致内皮细胞功能紊乱，所以胆固醇和收缩压的联合作用可以增加ｃｖｄ患病和死亡的风险。 本期报道的“社区人群心脑血管事件前瞻性研究”系列专题文章，从不同侧面报道了在广西南宁市７９１７名人群代谢综合征（ｍｓ）流行病学横断面调查数据评估分析，该课题组自２００４年历时４３．５个月，通过纵向随访研究，分析了强化干预对ｍｓ及其组分的影响以及干预ｍｓ改变心脑血管事件发生风险的概率，探索应对ｍｓ并降低心脑血管事件的方法和有效性。与对照组相比，强化综合干预ｍｓ可改变发生心脑血管事件的风险，干预后心脑血管风险显著降低。该系列研究从某种程度上反映了广西南宁社区人群心脑血管发生的概况及发展趋势，探索了强化综合干预实施的可行性，为今后进一步深入的研究奠定基础。由于代谢综合征聚集了多种心血管危险因素，其靶器官损害的发生率较高，后果也较严重，存在４～５项代谢综合征组份的患者中，冠心病和糖尿病的患病率分别是非代谢综合征人群的３．７倍和２４．５倍，但治疗的相对和绝对获益也较大。代谢综合征的各种心血管危险因素之间相互有关联，肥胖者或２型糖尿病患者常合并有高血压、高胆固醇血症、高血糖、高密度脂蛋白胆固醇降低同时存在。他丁类或氯贝特类降脂药物治疗，在一级预防中可降低心血管疾病发病率达２５％～６０％。因此应强调对代谢综合征的协同控制，控制某一种危险因素时应注意同时改善或至少不加重其他心血管病危险因素。 总之，进行有效的心血管健康及其风险干预，我们首先要理解ｃｖｄ是属于多因素性质的疾病，以尽可能多的减少ｃｖｄ高风险者转归为ｃｖｄ患者的人数，以保障更多人的心血管健康就是本文的意义。 【参考文献】 １ ａｖｏｒｎ ｊ，ｍｏｎｅｔｔｅ ｊ，ｌａｃｏｕｒ，ａ，ｅｔ ａｌ．ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ ｏｆ ｕｓｅ ｏｆ ｌｉｐｉｄｌｏｗｅ?鄄ｒｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ：ａ ｃｒｏｓｓ－ｎａｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ［ｊ］． ｊａｍａ．１９９８；２７９：１４５８－６２． ２ ｂｏｏｔｈ ｇｌ，ｋａｐｒａｌ ｍｋ，ｆｕｎｇ，ｋ，ｅｔ ａｌ． ｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｇｅ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｍｅｎ ａｎｄ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏｎ－ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐｅｏｐｌｅ：ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ［ｊ］． ｌａｎｃｅｔ．２００６；３６８：２９－３６． 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