内容
【关键词】 生存质量 中晚期胃癌 疗效 中医 中西医结合 西医 【摘要】 目的 编制中西医结合生存质量表，通过对提高中晚期胃癌患者生存质量，来评价中医、西医及中西医结合方法抗肿瘤的疗效。方法 (1)编制中西医结合生存质量表:在国内外较为通行认可的量表的基础上首次编制了更加完善的具有中西医结合特色的生存质量表。(2)应用该量表对比各种方法改善癌症患者生存质量的疗效：选择所收集的完成最终生存质量测评的478例患者，其中接受化疗的患者204例，中西医结合疗法的患者110例，中药疗法患者114例，地区中心医院共收集病例50例。根据各组治疗前后生存质量差值，归纳整理分析检验，比较各种方法对提高中晚期胃癌患者生存质量的疗效。结果 (1)经临床实践及统计学检验，该量表是可以试用于临床生存质量疗效评价的。(2)总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。结论 本量表具有较好的临床实用性，能够全面地评价癌症患者治疗后的生存质量，从而反映了治疗后的疗效——中药抗肿瘤疗效显著，生存质量明显提高，生存期较长；而化疗药疗效最差，生存质量没有明显改善，生存期较短；中西医结合方法疗效的好坏，最关键在稳定期内治疗措施的选择，当化疗药与中药正确结合时，则起协同作用，反之则加速恶化。资料也表明，化疗组的稳定率最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反，稳定期过后多趋向好转，中西医结合组居中。WwW.11665.Com 【关键词】 生存质量 中晚期胃癌 疗效 中医 中西医结合 西医 the therapeutic effect comparison of different methods to treatlate carcinoma by evaluation of patient life quality 【abstract】 objective to plait combination of tcm and western medicine qol table and evaluation the effect of late phase carcinoma of stomach patient of qol by this table.to plait the table to evaluation the effect of three methods antitumor by improving the qol. methods (1)first time to plait the combination of tcm and western medicine.qol table basing on the literature of interal and extra country about the measuring scale，revising and consurnmating step by step，plait the table with the chinese medical science peculiarity，(2)applying the table firstly comparised the effect of various kinds methods improving the patient’s qol.the 478 patients was choosed，among them 204 patients were offered by chemotherapy.110 atients was offered combination of tcm and western medicine.114 patients offered the traditional chinese medicine.all the patients filled in a form at pretreatment and post-treatment partly，based on the difference of qol between the pretreatment and post-treatment，assembling analysing.comparising the effect of various kinds methods rising stomach cancer qol.results (1)statistics check’s rudiment result makes clear that the table can be applied in clinical.(2)the traditional chinese medicine’s population effect is the best，improving rate is the highest and the deterioration rate is the lowest，next is the combination of tcm and western medicine， chemotherapy population effect is the worst.conclusion (1)the table is applied in clinic very well and can fully evaluate the post-treatment qol of tumor patiens so that it applies the post-treatment effect that tcm’s anti-tumor’s effect is very significant;qol rise largely and existence phase is long，but chemotherapy’s effect is the worst，qol isn’t improved significantly.the key point of the effect of combination of tcm and western medicine is the excerpt of therapy measure in stationary phase，when chemotherapy conjugates with tcm rightly，which will has synergistic action.on the contrary，that’s will accelerate deterioration，existence phase is short，but the tcm bundle is on the contrary，after the stationary phase，it will trend to improve，the combination of tcm and western medicine is middle. 【key words】 table of life quality carcinoma of stomach tcm combination of tcm and western medicine “无瘤生存”是现代医学治愈肿瘤的金标准。然而，迄今为止，仍以手术、放疗、化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，其疗效尚未有突破性进展。由于肿瘤细胞的无限分裂增殖，而一定量的抗癌药是按一定比率杀灭癌细胞的，因此，要达到肿瘤的完全杀灭——“无瘤生存”只是一个理想的目标。 因此在强调提高疗效的前提下，力求提高患者的生存质量，延长生存期，并把生存质量的测评纳入到疗效评价中，对于临床晚期胃癌患者将具有真正的实际意义。 鉴于目前国内还没有一个被广泛认可且能很好地评价生存质量的量表，尤其是在用中医药领域，并且现今国内在将生存质量引入到抗肿瘤疗效评价方面的研究还处于起始阶段，尤其是在通过评价生存质量对比各种方法抗肿瘤的疗效上还处于空白，因此根据国内外有关量表的文献资料，进一步修改和完善，尝试性地编制了具有中医药特色的中西医结合量表，来评价中医、西医及中西医结合方法对提高中晚期胃癌患者生存质量的疗效，以此试图解开长久以来令临床医师纷争不已的医学困惑，这将有助于指导临床治疗方案的选择，在目前医疗水平还不能彻底治愈癌症的前提下，将有助于更好地体现晚期癌症患者的生命意义和价值，同时也对中医药抗肿瘤的作用与地位给予正确客观的评价。具体如下。 1 量表的编制及应用 1.1 量表的编制与执行方法 见表1。 本表在原有国内外较为通行认可的量表whoqol100的基础上（生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神）更加完善，增添了客观生化指标理化检查系列，中医八纲辩证、舌脉、情志等方面，及西医病理分期、诊断等。 该表为自评式问卷，每个指标，有2组选择答案，分别为治疗后好转或加重，每组又分5个程度选项，由1～5逐级递增，±1表治疗后病情变化程度最小，±5表治疗后病情变化程度最大。在统计时，1～5分别代表1到5分，填表时完全凭患者主观感受及耐受程度来完成。将一定时间治疗前后所有指标得分分数相加，正负分数可等量抵消，即为患者的自评分，治疗前后的正负项分数和即为疗效对照，分数相差越大，说明疗效越好，生存质量越高，或是说明病情恶化；分数差值小，说明病情稳定，长期跟踪随访，可得出远期疗效。因本表取的是治疗前后分数差值，故所规定的分数权重对结果无影响。本表所列的主客观症状、体征、心理及实验室指标等较为全面，故可评价治疗前后的疗效。 1.2 病例资料 选取1999～2003年本院肿瘤科及中医科病房和门诊的病人及地区中心医院中医肿瘤科的病人。入院前均经胃镜取活检及病史证实胃癌的患者576例。其中因失访（联系地址不详、错误等），拒绝再次随访等损失98例，实际完成最终调查的患者478例（其中化疗组204例，中西医结合组110例，中药组114例，地区中心医院共收集病例50例）。所有患者均进行2次以上测量，取平均值，量表执行均为患者本人或患者家属口述，医生代为执行。调查前，将量表的规则及各项含义详细向患者说明，并向患者讲明此项调查的意义，取得患者的充分理解、信任和积极认真的配合，保证病例收集的严谨性和科学性。 1.3 统计学方法 所有患者的量表分别按中医药治疗、中西医结合疗法、西医化疗分组计算得分，得出结果，并应用相应的统计学方法进行统计学处理，包括t检验、χ2检验等。 1.4 结果 经过统计分析后，可以认为该量表具有较好的复测信度、效度和反应度。 本量表采用新的简单的双向（好转或加重）取舍打分规则，不仅易于理解，且评价更全面，还增加了客观的理化检查系列、诊断、病理分型、分期、治疗方案等，加上中医四诊合参资料，使本量表描述更详细客观，也更为通用。在调查过程中，大多数测试者能在10min内完成，问卷合格率高达95％以上，这些均表明该量表对医生及患者的可接受性。 初步调查结果证明，该量表是可行的，制定具有中医特色的生存质量量表，是鉴于中医药在生存质量与疗效评价方面的空白和旨在弘扬中医药的作用，提高其地位所作的一次尝试，还敬请诸位专家，杏林同道批评指正，补充完善。见表1。 注：如有本表未列出的指标，可个别列出，规则同前 2 疗效对照 2.1 病例资料 一年时间共收集中晚期胃癌病例576例。因失访等原因损失98例，实际完成最终调查的患者478例，其中，接受化疗的患者204例，中西医结合疗法的患者110例，中药疗法的患者114例，地区中心医院共收集病例50例。 2.2 方法 三种治疗方法：(1)西医：常规化疗。(2)中医：根据胃癌的临床表现，辨证论治。(3)中西医结合：化疗药物＋中药。 经过统计计算分析癌症患者生活质量评分后，对比三者对癌症复发转移的影响及患者生存质量的改善，生存期的延长方面的疗效，总结各方法的优势和不足，为更好的提高临床疗效，和判断预后提供依据，总结规律，寻找中医与西医在恶性肿瘤疗效评价方面的契合点，为临床选择何种方法更好的治疗胃癌，以及应用量表观察病情的发展变化，判断预后提供依据，并进一步明确认识和提高中医药在晚期恶性肿瘤综合治疗中的地位和价值。 2.3 结果 所有病例均经过一段时间治疗后，其治疗前后的平均生存质量得分见表2。 表2 576例患者治疗前后平均生存质量得分 从表２可知，阶段治疗后，中西医结合组及中药组有效改善患者的生存质量，但中药组平均生存质量变化最大，中西医结合组次之，而化疗组治疗后平均生存质量下降，经统计学验证后，疗效差异显著。为进一步详细说明各组的疗效，又做以下比较。 按其生存质量得分的变化情况分为恶化，好转，稳定三种疗效结果（前后得分差在±5分之间为稳定， ＋5分为好转， -5分为恶化），经统计分析计算后得出：化疗组：恶化68例，占33.33%，好转34例，占16.67%，稳定98例，占48.04%，其中死亡4例。中西医结合组：恶化24例，占21.82%，好转34例，占30.91%，稳定46例，占41.82%，死亡6例。中药组：恶化14例，占12.28%，好转50例，占43.86%，稳定46例，占40.35%，其中死亡4例。见表3。 表3 三组生存质量得分情况 从表3中可以得出：经阶段治疗后，化疗组病情恶化的患者最多，占33.33%，中西医结合组次之21.82%，中药组最少12.28%。其中病情得到有效控制并好转的病例，化疗组占16.67%，中西医结合组30.91%，而中药组最高占43.86%。还有一部分病例，治疗后病情无明显变化，症状无显著改善或加重，此种病例化疗组占48.04%，中西医结合组占41.82%，中药组占40.35%，而在死亡率上，化疗组占1.96%，中西医结合组占5.45%，中药组占3.51％（在随访期间）。 因此，总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。但表中资料也表明，化疗组的稳定率最高，中西医结合组次之，中药组最低，为进一步阐释这一结果，见表4。 表4 三组平均随访时间 注：随访时间：首末2次调查时间间隔， △qol即单位时间内生存质量改变量，△qol＝平均首末生存质量差/平均随访时间 从表4可以看出，化疗组病情稳定期最短，稳定期内，生存质量变化最小；中西医结合组病情稳定期长，但期间的生存质量变化也不明显；而中药组病情稳定期较化疗组长，较中西医结合组短，但在稳定期，其生存质量明显改变，故可认为是稳定好转。因化疗组总体恶化率最高，好转率最低；中药组总体恶化率最低，好转率最高；中西医结合组介于二者之间，所以在稳定期过后，大量的化疗组病例多趋向恶化，而中药组多趋向好转，中西医结合组居中。故化疗组稳定率虽然最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反。 并且从表4中还可得出，中药组的恶化和好转过程，较前两者都缓慢，单位时间内生存质量变化最小，这也反映了中药疗效的缓和而持久；而中西医结合组恶化与好转的进程最迅速，单位时间内生存质量变化最明显，这可能是由于化疗药与中药的协同或拮抗作用，当化疗药与中药正确结合时，则加速患者病情好转，反之则加速恶化，具体分析如下：(1)当患者正气亏虚，正不胜邪时，仍用化疗药＋抗肿瘤中药，则无异于雪上加霜，在抑制和杀灭癌细胞的同时，也损伤人体的正气，使患者更加虚弱，免疫力更加低下，从而癌细胞疯狂增殖，患者病情极度恶化。(2)当患者正气存内，尚足以抗邪时，应用化疗药＋抗肿瘤中药，则起到协同作用，更有效地抑制和杀灭癌细胞，患者病情得到控制进而加速好转。为说明上述结论的普遍性，又搜集了地区中心医院中医肿瘤科门诊和病房收治的若干病例，经生存质量测评及分析整理计算后得出结果见表5。 表5 生存质量测评 从表5中可分析得出，地区医院中药组患者病情好转率(64%)高于地区医院中西医结合组(54%)，稳定率(36%)也高于后者(18%)，而死亡人数地区医院中药组为0，中西医结合组为6例，占该组调查人数的27％，在相同稳定期内，地区医院中药组的生存质量变化幅度高于中西医结合组，而在好转过程中，单位时间内地区中西医结合组生存质量变化却高于中药组。 因此，从该表进一步说明了两家医院的调查结果基本相同。 2.4 统计学方法 应用相应的统计学方法进行统计学处理，包括t检验、χ2检验、秩和kruskal-wallis h检验等，得出h 5.78，p＜0.005，差异显著。 3 讨论 迄今为止，临床仍以手术、放疗、化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，其疗效尚未有突破性进展。由于一定量的抗癌药是按一定比率杀灭癌细胞的，故要达到肿瘤的完全杀灭——“无瘤生存”只是一个理想的目标。 因此在强调提高疗效前提下，力求提高患者的生存质量，延长生存期，并把生存质量的测评纳入到疗效评价中，更加完善了肿瘤的疗效标准，弥补了以往仅以实体瘤大小变化作为唯一的临床疗效标准的不足， 在目前医疗水平还不能彻底治愈癌症的前提下，对于临床晚期胃癌患者将具有真正的生命意义，并将有助于指导临床治疗方案的选择，同时也对中医药抗肿瘤的作用与地位给予正确客观的评价。 经本课题分析论证后得出，总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。化疗组病情稳定期最短，稳定期内，生存质量变化最小，可以认为化疗的干预措施几乎没有作用；中西医结合组病情稳定期长，但期间的生存质量变化也不明显；而中药组病情稳定期较化疗组长，较中西医结合组短，但在稳定期，其生存质量明显改变，故可认为是稳定好转。因化疗组总体恶化率最高，好转率最低；中药组总体恶化率最低，好转率最高；中西医结合组介于二者之间，所以在稳定期过后，大量的化疗组病例多趋向恶化，而中药组多趋向好转，中西医结合组居中。故化疗组稳定率虽然最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反。 并且从表中还可得出，中药组的恶化和好转过程，较前两者都缓慢，单位时间内生存质量变化最小，这也反映了中药疗效的缓和而持久；而中西医结合组恶化与好转的进程最迅速，单位时间内生存质量变化最明显，这可能是由于化疗药与中药的协同作用，当化疗药与中药正确结合时，则加速患者病情好转，反之则加速恶化。因此，中药抗肿瘤疗效显著，生存质量明显提高，生存期较长；而化疗药疗效最差，生存质量没有明显改善，生存期较短；中西医结合方法疗效的好坏，最关键在稳定期内（从病例资料分析可知，稳定期多为半年左右）治疗措施的选择，当化疗药与中药正确结合时，则起协同作用，反之则加速恶化。 因为肿瘤大小对患者的影响，不在于瘤体的大小，而主要在于瘤体的生长部位，若瘤体位于空腔脏器内，则瘤体的大小变化对患者可能没有任何影响，若位于神经、血管附近，则瘤体大小变化显得尤为重要了。中医的治疗原则是“带瘤生存”，通过整体调节，达到“阴平阳秘，其病乃治”的稳定状态，所以在临床中很多经过中医药治疗的癌症患者，瘤体有的稳定，有的甚至增大，然而患者却无任何明显不适，且生存期可达几年，甚或十几年。 然而，现今临床上多见于一味的毒癌、杀癌、抗癌，注重短期效应，旨在缩小瘤体，杀灭癌细胞，其副作用严重破坏了机体的免疫力，从而为癌细胞的增殖、转移提供了可乘之机，殊不知，激发癌症患者自身的抵抗力才是最有效的抗癌药。在目前的医疗技术水平下，要达到彻底认识和治愈它，还不切实际，所以合理治疗肿瘤应注重远期疗效及近期疗效，旨在改善症状，提高生存质量，延长生存时间，这对于癌症患者将具有最大的生存意义和价值！ 中医中药整体观念强，治疗以患者全身的角度来考虑，而不是局限在肿瘤病灶本身，不仅限于旨在杀灭最后一个癌细胞力求缩小瘤体，这体现了“西医治病”，“中医治人”的思想，中医药副作用小，很少会影响患者的身体状况。 目前，多数病人确诊时就已是中晚期，患者多表现为邪实正衰，阴阳气血津液俱亏，脏器受损的状态，此时若配合应用化疗药，不仅造成机体免疫力急剧下降，而且化疗后副反应往往使患者不能承受，导致正气更虚，促使肿瘤复发和转移。据资料统计，大多数肿瘤患者的死亡原因是由于治疗后肿瘤的复发和转移，在一定条件下，主要与机体的抗病能力下降有关。 而中医药治疗主要是调整机体的脏腑、阴阳、气血、经络功能，使内环境达到稳定，不仅改善了临床症状，还提高了生活质量，延长了生存期。 本课题通过编制并应用中西医结合量表，使中医药治疗晚期癌症的疗效得以量化、标准化；在目前医学水平还不能治愈癌症，强调生存质量将具有实际意义和价值的情况下，修改完善了以往西医抗肿瘤疗效（实体瘤大小的变化）评价的不足。并首次通过生存质量评价对比中医、中西医结合、西医治疗晚期癌症得疗效，为临床选择何种方法更好的治疗胃癌提供依据，从而为临床规范化治疗晚期癌症提供思路。 4 体会 在这里浅谈一点调查分析过程中的体会。中晚期癌症患者在术后，若血象基本正常，身体状况良好，无明显不适，可适当选择副作用小的化疗方案（化疗方案的选择也甚为重要，尽量避免使用对肝肾功能及血象有损害的方案如根据资料统计，整体疗效好的，如5－fu＋铂类治疗胃癌，5－fu＋羟基喜树碱治疗肠癌）化疗周期不宜过长，以不超过6个月为宜。此后无论是否出现血象偏低情况，都应长期中医药益气扶正抗肿瘤治疗（选择好的有效的中药方甚为重要），每半年复查一次。此外，临床中医师不能见瘤亦攻，由于癌症本身是消耗性疾病，只有正气足才抑邪，故应当攻补兼施。《医宗必读·积聚》提出初、中、末三个阶段的治疗原则，初期邪气初起，正气尚强，则任受攻；中者，受邪渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，邪深正衰，则任受补。 除药物治疗外，临床还应重视癌症患者的心理康复治疗。近几十年来国内外大量的研究表明心理因素在癌症的发生、发展和转归过程中，具有十分重要的作用。有资料表明，人体免疫系统的正常功能很大程度是靠减少心理压力来保持的，也就是说，心理上的压力，在很大程度上可以影响人体免疫系统的正常功能。 康复包括心理康复和生理康复两大部分，而心理的康复在癌症病人的康复过程中，具有主导和关键作用。在临床中发现很多患者往往是在心理康复的前提下，才得到生理上的康复，积极乐观的患者，其生存期、生活质量总大大高于悲观者。 迄今，由于癌症是一类死亡率较高的疾病，因此癌症患者多具有紧张、恐惧和焦虑的心情，而且他们也面临着比其他病人更为错综复杂的人际关系和心理活动，加上社会上普遍存在的恐癌心理，周围人们的紧张，过分的关怀无形中加重了他们的心理负担，可表现为：由于恐癌心理而采取否认态度，精神上解除武装，不积极配合治疗，甚至拒绝治疗，心理负担过重而造成饮食，睡眠不佳，致使身体状况日趋下降，甚至有人因绝望而自杀。反之，通过大量的病例分析表明，患了癌症之后，持一种乐观积极向上的态度（有些患者要靠医生的引导与解释，因为患者对医学对医生非常信赖，医生的鼓舞能给予他们强烈的求生欲望和信念），主动参与治疗，能够在不同程度上得到康复，甚至可以出现奇迹。因此心理的康复在癌症病人的康复过程中，具有举足轻重的作用。