内容
【摘要】小肠长度占全消化道总长的70%～75%，小肠肿瘤占消化道肿瘤的1%～6%，小肠肿瘤多发生于50～70岁老年人，男女发病率大致相等。原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤，小肠良性肿瘤较少见，好发于回肠，空肠次之，十二指肠最少见，良性肿瘤根据组织来源，分为间叶性肿瘤和上皮性肿瘤，前者包括间质瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等，上皮性肿瘤主要是腺瘤；小肠恶性肿瘤占胃肠道全部恶性肿瘤的2%～3%，包括腺癌、类癌、恶性淋巴瘤和间质肉瘤，其中以癌肿居多，癌瘤好发部位是十二指肠壶腹部周围。 【关键词】小肠肿瘤 诊断 治疗 一、临床资料 收集本院2001～2007年间资料完整的原发性小肠肿瘤共32例，其中男28例，女4例，平均年龄58岁（22～81岁），良性肿瘤病10例，恶性肿瘤病22例，所有病例均手术及病理证实，其中病4例错病2例，平滑肌瘤4例，癌15例，恶性淋巴6例，平滑肌肉瘤1例。 二、诊断 (一)症状 良性小肠肿瘤多无症状，可一生不被发现。wWw.11665.COM恶性小肠肿瘤80%以卜有症状，但症状无特异性。临床表现中以腹痛、出血、梗阻和腹块为主。有以上四大症状体征者，要高度警惕小肠肿瘤。对伴有低热、纳差、乏力、消瘦、贫血者，也需进一步检查。 (二)体征 (1)部分患者无阳性体征。 (2)peutz-jeghers综合征患者的口唇有色素斑沉着。 (3)可有呕血和(或)黑便。恶性小肠肿瘤晚期，部分患者有贫血、消瘦的表现。 (4)部分患者可触及腹部包块，良性肿瘤表面光滑，活动度大；恶性肿瘤则形态不规则，表面有结节感，中等硬度，活动度小，多有压痛。 (5)如有肠梗阻，则有腹胀、肠鸣音亢进。恶性肿瘤晚期可有浅表淋巴结肿大、腹水及肝、脾肿大的体征。 (三)检查 1.实验室检查 (1)血常规：伴有反复出血的病例多有明显贫血，血红蛋白甚至下降至60～80 g/l或更低。 (2)便常规：有出血者大便潜血试验阳性。 (3)血生化：恶性肿瘤患者有低蛋白血症；若有肝脏转移，则有胆红素升高、转氨酶等升高。 2.特殊检查 (1)x线检查：腹部x线平片可发现有液平、肠管扩张等肠梗阻征象；小肠气钡双重造影可使30%～70%的患者得以明确诊断，对位于回肠末端的肿瘤可采用结肠气钡灌注检查；小肠肿瘤的x线表现包括充盈缺损、龛影、肠腔狭窄、黏膜形态改变、肠壁僵硬、蠕动迟缓、软组织阴影、肠曲推移、肠套叠等。若为向腔外生长的肿瘤，其x线改变较少。 (2)内镜：可根据肿瘤可能的所在部位选择十二指肠镜、结肠镜及小肠镜检查，结合黏膜活检行病理学检查，可明确病变性质和细胞类型。对向腔外生长的肿瘤可行腹腔镜检查，对难以定位的小肠肿瘤可于术中行内镜检查确定病变。 (3)胶囊内镜：是目前诊断小肠疾病比较好的方法，因其无创伤性，患者容易接受，可直视小肠肿瘤，但本检查费用昂贵、不能活检是其不足，肠梗阻患者禁用。 (4)腹部b超、ct：可帮助了解小肠肿瘤大小、位置及肿瘤与周围组织的关系，并可推断肿瘤性质。 (5)选择性腹部动脉血管造影：尤适用于血管性病变和肿瘤伴出血者，可见病变部位血运丰富，血管增粗、增多、扭曲、扩张，甚至造影剂外溢形成团块。 (6)手术探查：临床高度怀疑小肠肿瘤而又不能确诊者，可住院行手术探查明确诊断。 (四)诊断要点 (1)有反复发作或持续性腹痛、呕血和(或)黑便，而食管、胃、结肠等检查未能发现病变；有腹部肿块、成人反复出现肠套叠及原因不明的肠梗阻，应考虑小肠肿瘤可能。 (2)有上述表现，并有食欲不振、乏力、体重减轻、贫血等症状，应考虑恶性小肠肿瘤的可能。 (3)相关的辅助检查如x线检查、内镜检查、选择性腹部动脉血管造影、b超和ct结果证实为小肠肿瘤。 (五)鉴别诊断 l.非特异性溃疡性结肠炎 一般为黏液血便或脓血便，可有里急后重感，结肠镜或x线钡剂灌肠检查可诊断本病。 2.克罗恩病 常有右下腹痛、腹块、发热、肛门周围病变等，病变位于回肠末段及邻近结肠，节段性分布，病理上无干酪样肉芽肿。 3.肠结核 青壮年患者有肺外结核史，常有结核毒血症状，右下腹痛，血沉增快，结肠镜及活组织检查证实肠结核，抗结核治疗有效。 三、治疗 综合采用各项检查，必要时剖腹探查，治疗应以手术切除为主，恶性肿瘤应加以化疗。 (一)一般治疗 主要是针对患者症状的对症治疗；如对小肠类癌的哮喘、皮肤潮红等症状予以对症处理；对低蛋白血症予以白蛋白支持；对消化道出血予补液、止血等治疗。 (二)化学治疗 如为恶性肿瘤，临床上可根据手术后的病理结果，确定化学治疗方案；如为腺癌，则可用5-fu、丝裂霉素、长春新碱等药物化疗；如为小肠恶性淋巴瘤，则可用mopp方案(盐酸氮芥、长春花碱、甲基卞肼、泼尼松)等。间质细胞肉瘤术后复发或未能切除的患者可服用酪氨酸激酶抑制剂(imatinib，gleevec，格列卫)，其最佳剂量为每日400～600mg，分次口服。 (三)其他治疗 放射治疗应用于小肠淋巴瘤的治疗，有一定疗效，肝动脉结扎或栓塞治疗小肠类癌，可减轻类癌的症状及缩小肿瘤。 四、讨论 (1)诊断明确者，应依据患者的肿瘤进一步选择适当的检查方法，如腹部b超、ct等检查，以进一步明确肿瘤的良恶性，确定可否手术及手术方法；术后依病理结果，予以化学治疗或对症治疗。经治医师应注意观察各种治疗后的病情变化，及时评估治疗效果。 (2)诊断不明确者，则可依据患者的临床症状、体征，予以相关的内镜或影像学检查，尽快明确诊断；如高度疑诊，但检查难以肯定者，则可在患者及家属同意后，予剖腹手术探查，以利于明确诊断。 参 考 文 献 [1]王炳星.小肠平滑肌瘤与下消化道出血.中国实用外科杂志,1999，19（2）：87-88. [2]王志南.胃肠外科学.北京人民卫生出版社，2006:633. [3]陆巍，李开河，赵志挤.42例原发性小肠肿瘤的临床分析.河北医学,2007,13（5）:571-572. [4]王强.胃肠外科学.人民军医出版社，2001:380-382.