内容
一、临床资料 我院于2008年1月～2009年2月收治输卵管妊娠86例，其中行腹腔镜下保守治疗150例，年龄17～41岁，未破裂型32例，破裂型10例，流产型46例，未产妇35例，经产妇51例，重复输卵管妊娠8例，腹部手术史6例，盆腔炎史20例，人工流产史52例。 二、临床表现 输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。 1.症状 (1)停经：多有6～8周停经史，但有20%～30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。 (2)腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。wWw.11665.COm血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越严重。 (5)盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2.体征 (1)一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。 (2)腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。 (3)盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。 三、诊断要点 输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。 1.临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现(详见上)。 2.hcg检测 尿β-hcg酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清β-hcg测定(放免法或酶标法)可定量动态观察血中β-hcg的变化(48小时β-hcg增高 50%～6u%者异位妊娠的可能性大)。 3.超声检查 b型超声检查有助于异位妊娠的诊断。 异位妊娠b超影像的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胎芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭b型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β- hcg测定等，对诊断的帮助较大。 4.阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺 后穹隆穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。 5.腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急。 腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。 6.诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为蜕膜，无绒毛时可排除宫内妊娠。 输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等鉴别诊断。 四、临床治疗 治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。 1.紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术准备。 2.手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。 (1)输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。 对输卵管间质部妊娠。应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。 输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件： 1)妊娠小于12周，胎膜未破。 2)出血时间在24小时以内，血液未受污染。 3)每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml(或肝素600u)抗凝，经6～8层纱布或20μm微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙 10ml。 (2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。 3.非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：①输卵管妊娠未发生破裂或流产；②输卵管包块直径 3cm；③无明显内出血或内出血少于100ml，血β—hcg 2000u/l；④肝肾功能及血常规检查正常。 可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种： (1)甲氨蝶呤(mtx)：全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1 mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用b型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入 mtx 20mg，若β-hcg一周后无下降可再注射或改行手术治疗。 应用化疗药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用b型超声和β-hcg进行严密监护。若用药后2周β-hcg下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。 (2)其他药物：氟尿嘧啶、前列腺素f-2α、天花粉等。 (3)中医、中药治疗：根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征，输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。 参 考 文 献 [1]张宝星,姚元庆.输卵管妊娠的药物治疗进展[j];医学信息;2000年12期. [2]屈利萍,郭燕舞.输卵管妊娠药物治疗三种方法比较[j];湖南中医药导报;2004年04期. [3]徐钟慧,姜玉新,蔡胜,程玉芳.经阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值[j];中华超声影像学杂志;2002年09期. [4]关铮,李亚里,李立安.输卵管妊娠治疗方法探讨[a];第八次全国妇产科学学术会议论文汇编[c];2004年.