内容
作者：江荣炎，蒋爱清，吴 桥，汪慧敏 作者单位：安徽省亳州市人民医院 心内科，236800
【摘要】 目的 总结和分析永久心脏起搏器植入情况，旨在减少相关并发症，提高起搏器功效。方法 回顾性分析56例永久心脏起搏器置入患者资料，分析并发症发生的原因、处理方法和结果。结果 手术成功率100%，并发症发生率14.3%，其中囊袋血肿5例，起搏器综合征2例，电极脱位1例。结论 起搏器术后并发症是影响疗效的主要问题，加强术前预防、选择生理性起搏、术中规范操作、术后观察随访，可将并发症减少到最低限度，使之发挥最佳效益。
【关键词】 心律失常; 心脏起搏器，人工; 并发症; 生理性起搏
Analysis of perioperative complications of permanent cardiac pacemaker implantation JIANG Rongyan, JIANG Aiqing, WU Qiao, et al.(Bozhou People's Hospital，Anhui 236800，China)
【Abstract】 Objective To sum up and analyze the implantation of permanent cardiac pacemaker so as to reduce the relative incidence of complications and raise the pacemaker's efficiency.Methods Retrospective analysis was conducted concerning 56 patients with permanent pacemaker implantation. Summary was made in terms of the causes, the treatment and the result of perioperative complications.Results All operations were well conducted with success rate of 100%, rate of complication 14.3%, among which 5 developed bag haematomas, 2 had pacemaker syndrome and 1 had electrode dislocated. Conclusion Complications after pacemaker implantation are the main concern that affects therapeutic results. The best way to minimize complications and optimize therapeutic effect is to enforce prevention before operation, select physiological pacing, normalize operation and ensure followup visit.
【Key words】 Arrhythmia; Pacemaker, artificial; Complication; Physiological pacing
埋藏式心脏起搏器作为非药物手段治疗有症状的缓慢性心律失常的方法，已被普遍接受。我院2006～2009年成功为56例患者植入永久起搏器，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男32例，女24例，年龄25～85岁，平均年龄62.3岁。合并冠心病9例，高血压病12例，慢阻肺8例，2型糖尿病7例，心功能不全4例，风湿性心脏病2例，肾病综合症1例，无相关疾病13例。按心律失常分类：病态窦房综合征(SSS)12例，Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞(AVB)或伴交界性逸搏21例，持续性房颤伴心室率缓慢或长间歇 3 s者8例，SSS合并AVB 6例，其他9例。
1.2 植入方法 所有患者术前行常规检查，明确手术适应证[1]。38例起搏电极经左锁骨下静脉穿刺送入，12例经右侧锁骨下静脉穿刺送入，6例经腋静脉穿刺送入。起搏器囊袋位于皮下组织与胸大肌浅筋膜表面之间。VVI起搏者，电极固定于右室心尖部，DDD起搏者电极分别固定于右心耳和右心室心尖部，其中1例双腔起搏者心室电极主动固定于右心室间隔部希氏束旁[2]。
1.3 起搏模式及随访 本组56例患者中VVI起搏17例，DDD起搏39例。起搏器由Medtronic公司、Biotronik公司提供。所有患者术前常规进行12导联心电图、心脏彩色多普勒检查，了解心功能，包括左室射血分数(LVEF)及心排量(CO)，术后1周再次复查心脏彩超，以后定期随访。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，差异有统计学意义(P 0.05)。
2 结果
2.1 临床疗效 所有患者在植入永久起搏器后头晕乏力症状均改善，晕厥及阿斯综合征消失，体力活动有不同程度的恢复，生活能自理。术后1周生理性起搏组(DDD)心功能改善情况均明显优于非生理性起搏组(VVI)，见表1。表1 不同起搏模式对心功能参数的影响注：与术前比较，^P 0.05;与非生理起搏组比较，△P 0.05。
2.2 并发症 囊袋血肿5例，3例出现在术后2 d内，2例在术后5～7 d出现，通过抽取积血，局部加压包扎，配合全身抗感染，加强营养等3～10 d消失，无1例出现囊袋感染。起搏器综合征发生2例，均见于VVI类型，表现为头晕、头胀、心悸、胸闷、气短、乏力、双下肢水肿等。1例经过利尿、强心和调整起搏频率症状消失，另1例更换为双腔起搏。起搏电极移位1例，该患者术后监护发现心室电极感知不良，后证实为电极微脱位，经过重新安置起搏电极后消失。没有出现血气胸。
3 讨论
永久心脏起搏对缓慢性心律失常所致头晕、晕厥、胸闷及乏力等症状具有良好的治疗效果。我们观察到起搏器综合征2例，均为VVI起搏方式，双腔起搏中则没有发生。这与双腔起搏器接近生理性起搏有关。房室同步起搏对保持正常房室顺序的电和机械活动，对维持体内稳定的血流动力学方面有着重要的生理意义。本资料结果也显示生理性起搏(DDD)心功能的改善明显优于非生理性起搏(VVI)。生理性起搏最重要的机制是保持了心房有效的“辅助泵”作用。良好的心房辅助泵的作用对心输出量的影响可达15%～45%，该值的高低主要取决于心室功能对心房辅助泵作用的依赖性[3]。
囊袋血肿是起搏器植入术后的常见并发症之一，有报道其发生率约为1.1%，若诊断及处理不及时，血肿持续存在，就会增加囊袋感染的危险性[4]。本资料的发生率远高于报道的发生率，其原因有：术中止血不彻底，术前应用有抗凝药物，包括活血中药。故要求术中认真止血，囊袋应用纱布充分填塞止血，电极导线隧道出口处妥善缝扎，术前停用不利止血的药物。对于换瓣术后抗凝患者容易出现血肿，需在手术前3 d停用华发林，给予低分子肝素，术前4～6 h停用[2]。
起搏电极导线脱位也是起搏器术后常见的并发症，单腔起搏器脱位率约1%，而双腔起搏器的脱位率可高达5.2%，典型的电极脱位表现为起搏阈值升高和/或电极导线阻抗降低，严重脱位可引起感知不良，诊断电极脱位最简便、有效的检查是心电图和X线，对疑似者应进行起搏器程控[5]。但本资料的发生率低于文献报道，可能与我们术中反复调试起搏电极的固定位置，直至获得理想参数，并与影像相结合，电极与肌层固定牢靠有关。
无电极导线折断、起搏器介导的心动过速、血气胸的病例可能与以下因素有关：(1)随访时间短。(2)部分锁骨下穿刺困难患者改取腋静脉入路，减少了电极导线折断发生率，同时也避免反复穿刺锁骨下静脉导致血气胸的发生。(3)DDD型起搏器目前均有起搏频率的上限和下限，可以很好地控制起搏器介导的心动过速出现。
本组观察例数相对较少且随访时间较短，需要进一步规范操作与随访，从而防治并发症，防止起搏故障发生，以保障患者的安全。
【参考文献】
[1] 王方正,任晓庆.心脏起搏器适应症和解读[J].中国实用内科杂志,2006,26(16):12891292.
[2] Rajappan K.Permanent pacemaker implantation technique:Partl:arrhythmias[J].Heart,2009,95(3):259264.
[3] 郭继鸿.生理性起搏及临床应用[J].心血管病进展,2006,2(27):144148.
[4] 朱 锐,廖志坚,李素珍,等.起搏器置入术后出现囊袋血肿3例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):346.
[5] 张建军,杨新春,胡大一,等.462例永久起搏器置入术并发症的相关因素分析及防治对策[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2004,18(6):456457