内容
作者：叶永青 作者单位：安徽省六安市人民医院 呼吸内科，237005
【摘要】 目的 探讨无创正压通气(NIPPV)在救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效。方法 对入选的30例AECOPD并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者使用双水平无创正压呼吸机面罩辅助通气，动态观察NIPPV治疗前和治疗后2 h、24 h患者的意识、呼吸、心率及动脉血气中pH、PaCO2、PaO2的变化以及治疗后的转归，NIPPV的不良反应及并发症。结果 本组30例中26例经NIPPV治疗后患者的呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血pH、PaO2、PaCO2及意识状态均较治疗前明显改善(P 0.01)，有效率为86.67%(26/30)。结论 双水平无创正压通气对有选择的AECOPD并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者疗效确切。
【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性; 无创正压通气; 呼吸衰竭; 意识障碍
Clinical observation of noninvasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD and respiratory failure with conscious disturbances YE Yongqing.(Department of Respiratory,Lu'an People's Hospital，Anhui 237005，China)
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) and severe respiratory failure with conscious disturbances.Methods Thirty patients with AECOPD and severe respiratory failure complicated with conscious disturbances were enrolled.The subjects received assisted ventilation via facial mask by bilevel NIPPV.The clincal indexes,arterial blood gas parameters and conscious state,outcome and complications were observed before and after treatment.Results After treatment,the subjects had siginicant improvement in HR,RR,PH,PaO2 PaCO2 and conscious states(P 0.01).Effectiveness of the treatment was 86.67%(26/30).Conclusion Bilevel noninvasive positive ventilation is an effective therapy for the patients with AECOPD and severe respiratory failure with conscious disturbances.
【Key words】 Pulmonary disease,chronic obstructive; Noninvasive positive pressure ventilation; Respiratory failure; Conscious disturbance
无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并发呼吸衰竭已广泛应用于临床，其有效性、安全性和可依从性已达到肯定。但多见于对轻、中度呼吸衰竭的治疗，当合并重度呼吸衰竭伴意识障碍多被列为相对禁忌[1]，2005年1月～2009年11月，我科应用双水平无创呼吸机经面罩无创正压通气救治COPD重度呼吸衰竭伴不同程度意识障碍30例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例为我科收治的AECOPD并严重呼吸衰竭患者，其中男21例，女9例，年龄52～82岁，中位年龄64.6岁。COPD病程11～45年，所有患者诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭的诊断标准[2]。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等意识障碍的临床表现，有以下情况予以排除：(1)拒绝接受NIPPV;(2)呼吸过缓(RR 8次/min)或呈临终状态;(3)心血管系统不稳定(收缩压 90 mm Hg，严重心律失常或心脏骤停);(4)严重肝肾功能不全、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血和严重腹胀;(5)颜面部严重畸形或上气道梗阻;(6)近期面部、上呼吸道或胃肠道手术;(7)气道分泌物过多且患者无力排痰;需要及时建立人工气道进行引流;(8)气胸或纵隔气肿;(9)神经系统疾病，低血糖或药物引起所致加重的意识障碍;(10)极度烦躁需要使用镇静剂。
1.2 治疗方法 患者入院后立即行X线胸片、动脉血气等检查，常规给予抗感染、解痉平喘、化痰、吸氧，对症及营养支持等基础治疗。病例入选后在密切观察下给予美国伟康公司经面罩双水平正压通气呼吸机(BiPAP)进行辅助通气治疗，选择S/T模式，吸气压力(IPAP)自6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)在5～30 min内逐渐增加至16～20 cm H2O，呼气压力(EPAP)3～4 cm H2O，氧流量2～5 L/min，以维持检测的氧饱和度达90%以上为目标。除咳嗽、说话、口腔护理和饮食外，持续使用NIPPV，严重胃肠胀气者可择机留置胃管及口腔胃肠动力药。根据病情连用3～7 d，治疗前及NIPPV治疗2 h、24 h时检查动脉血气，通过心电监护仪严密监测患者的心率、血压及意识状态。
1.3 疗效标准 有效：神志转清，呼吸频率减慢，心率下降，临床症状好转，动脉血气明显改善;无效：意识障碍程度、临床症状、动脉血气无明显改善甚至恶化。
1.4 观察指标 采用自身对照方法，观察无创通气治疗前和治疗后2 h、24 h神志、RR、HR及相应时段的血气分析指标，包括动脉血pH值、动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包进行数据处理，所有数据以±s表示，采用t检验，P 0.01为差异有显著性。
2 结果
2.1 NIPPV对重要生命体征及血气指标的影响 本组经NIPPV治疗30例患者中，4例在治疗过程中逐渐出现深昏迷伴有严重排痰障碍，改为有创机械通气，26例在NIPPV治疗后意识逐渐转清，PaO2略显升高，PaCO2略显降低，pH同时明显升高(P 0.01)，RR及HR均明显下降(P 0.01)，无创机械通气后呼吸频率、心率及血气分析参数变化，见表1。表1 NIPPV治疗前后生命体征及血气的结果
2.2 临床疗效及不良反应 本组26例患者在NIPPV治疗后30 min～24 h神志转清，感觉好转，治疗后2 h呼吸频率均减慢。气促减轻，血压无明显变化，好转出院，平均住院时间(9±4.3)d，平均通气时间(112.35±47.53)h，均脱机成功。总有效率为86.67%，4例改用有创机械通气，其中2例经有创及无创行序贯机械通气治疗后脱机成功，1例因多脏器功能衰竭并发急性上消化道出血死亡，1例放弃治疗自动出院，不良反应有：胃胀气5例，排痰障碍3例，呼吸机对抗3例，鼻梁压迫充血4例。经处理均有好转。
3 讨论
COPD急性加重常因感染等因素诱发，重症患者可出现严重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲劳及意识障碍，随着机械通气的发展，严重Ⅱ型呼吸衰竭的抢救成功率已显著提高，但传统的有创通气需气管插管或气管切开建立人工气道，给患者身心造成很大痛苦，也会引起多种并发症。近年来随着无创呼吸机的增加和性能的完善，越来越多地应用于COPD并呼吸衰竭的治疗，使部分患者免于气管插管[3]，无创通气保留了呼吸道的防御功能，吸入气体经上气道温热、湿化、加漏气补偿功能，能满足面罩机械通气的需要，面罩阻力显著低于人工气道，降低了呼吸功能，也避免了人工气道相关并发症如呼吸机相关肺炎，气管损伤的发生。通过强调NIPPV及适用于清醒合作的患者，近年来的临床实践表明，COPD患者即使因CO2潴留已有意识障碍，也可试用NIPPV改善其神志而免于气管插管[4]，对COPD并发严重呼吸衰竭伴意识障碍的患者，气道阻力相对较高，因此所需吸气支持压力较大[5]。我们在吸气时可给予一个较高的IPAP作为压力支持通气，从而帮助患者克服气道阻力和增加肺泡通气量，也能改善气体在肺内分布不均的状况，改善肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，但IPAP不能大于30 cmH2O，以避免低血压及胃肠胀气等不良反应的发生。呼气时也给予一定的EPAP，相当于正压的作用，可以对抗内源性呼气末正压，减少呼吸功耗，阻止细支气管陷闭，改善了弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2的目的。
本组30例COPD并发重度呼吸衰竭伴意识障碍患者，按常规均需气管插管行有创机械通气，其中26例经NIPPV治疗2～24 h后意识状态好转，呼吸心率频次下降，PaCO2明显下降，PH值随PaCO2下降而明显升高，PaO2明显升高，有效率达86.67%，仅4例需气管插管，取得了满意的疗效，且所出现的并发症经处理后均能改善。因此，我们认为双水平正压通气对有选择的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效依然确切，但应准确掌握无创呼吸机的操作方法，合理地调整各种参数，COPD患者存在气道陷闭和肺过度充气，初始上机时吸气压和呼气压不宜过高，压力差不宜过大，根据PaCO2及其缓解程度调节压力差，并在30 min内将IPAP逐渐增加至一个理想水平。同时需要特别重视痰液引流，对于深度昏迷伴痰液黏稠引流不畅者，及时建立人工气道行有创通气更为适宜。本组1例并发MODS伴上消化道出血死亡病例提醒，在NIPPV治疗之前，治疗之中应重视并强调对肝、肾功能及消化道黏膜的保护，并做好相应的救治措施。
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):131.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(18):453460.
[3] 胡国萍.经面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):126.
[4] 纽善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应症[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4):197198.
[5] 梁建忠,李小玲,潘陶涛,等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的临床研究[J].第四军医大学学报,2007,28(22):20792081