内容
作者：韦柳炎，王永功，李明秋，汲克强 作者单位：江苏省无锡市人民医院 胸心外科，214023
【摘要】 目的 分析食道、贲门癌患者术前肺通气功能及血气分析状况对术后肺部并发症的影响。方法 242例食道、贲门癌患者术前均行肺通气功能测定及血气分析。设肺功能正常者(152例)为A组;肺功能异常者(90例)为B组;肺功能及血气均正常者(145例)C组;肺功能及血气均异常者(31例)D组，分别比较其术后肺部并发症情况;同时分析肺功能、血气相关指标与肺部并发症的关系。结果 B组肺部并发症率高于A组，差异有统计学意义(P 0.05);D组肺部并发症率明显高于C组，差异有统计学意义(P 0.01)。术前FVC、FEV1、MMV、FEE75 70%预测值，SaO2 95%、PaCO2 45 mm Hg时肺部并发症明显增加。结论 经胸食管贲门癌根治术前，患者均应常规行肺通气功能测定和血气分析。FVC、FEV1、MMV、FEE75、SaO2、PaCO2与术后肺部并发症有关，FEV1/FVC、FEE25未显示其相关性。
【关键词】 食道肿瘤; 贲门肿瘤; 肺通气功能; 血气分析; 并发症
Relationship between pulmonary function as well as the indexes of aterial bloodgas and postoperative pulmonary complications of the esophagus and cardia carcinoma WEI Liuyan，WANG Yonggong，LI Mingqiu，et al.(Department of Cardiaothoracic Surgery，Wuxi People's Hospital，Jiangsu 214023,China)
【Abstract】 Objective To investigate the value of preoperative respiratory ventilation function and indexes of aterial bloodgas in predicting postoperative pulmonary complications of the esophagus and cardia carcinoma.Methods Respiratory ventilation function and indexes of aterial bloodgas were performed on 242 patients with esophaguscardiac carcinoma.Preoperative pulmonary function of 152 cases(group A) was normal;the other 90 cases accompanying pulmonary disfunction were included into group B.145 cases(group C) showed normal pulmonary function and indexes of aterial bloodgas while 31 cases(group D)indicated abnormal pulmonary function and indexes of aterial bloodgas.The relationship between pulmonary function,the indexes of aterial bloodgas and postoperative pulmonary complications was analyzed.Results The incidence of pulmonary complications in group B was higher than in group A,which showed variance statistically(P 0.05).The incidence of pulmonary complications in group D was much higher than in group C,which showed variance statistically (P 0.01).The incidence of pulmonary complications increased a lot when FVC,FEV1,MMV,FEE75were 75%,or SaO2 95%,or PaCO2 45 mmHg.Conclusion A routine respiratory ventilation function test and bloodgas analysis are necessary for patients with esophaguscardiac carcinoma.The pulmonary complications are related to FEV1,MMV and FEE75 except SaO2 and PaCO2.
【Key words】 Esophageal neoplasm; Cardiac neoplasm; Respiratory ventilation function; Bloodgas analysis; Complication
近年来，随着吻合技术的不断提高和围手术期处理的重视，食道、贲门癌术后吻合口瘘的发生率明显减少，肺部并发症成为更具危险的因素[1]。我院2007年1月～2008年8月共开展食道、贲门癌手术242例，术前患者均行肺通气功能及血气分析测定，现对术前肺通气功能及血气分析对食道、贲门癌术后肺部并发症的影响分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本资料242例，其中男203例，女39例,年龄44～81岁，平均年龄(59.2±10.3)岁。有吸烟史126例，占52%。均伴高血压、冠心病26例，糖尿病20例。手术行左胸第七肋间后外侧切口或胸腹联合切口，主动脉弓下食道-胃端侧吻合186例;左胸切口，主动脉弓上食管-胃吻合38例;右胸、上腹、左颈“三切口”，食管-胃颈部吻合18例。
1.2 方法 (1)术前肺通气功能测定：应用全自动肺功能测量仪测定患者最大通气量(FVC)、第1秒最大呼气量(FEV1)、FEV1/FVC、每分钟最大通气量(MMV)、用力肺活量为25%、75%时的气流量(FEE25、FEE75)指标。术有肺通气功能测量值中实测值低于预测值的70%为肺通气功能异常[2]。本资料肺功能正常152例，设为A组;肺功能异常90例，设为B组。其中阻塞性通气功能障碍36例，限制性通气障碍17例，混合性通气障碍8例，肺弥散功能异常14例，肺通气功能障碍合并弥散功能异常15例。(2)术前血气分析测定：应用血气分析仪测定本组所有患者术前非吸氧安静状态下动脉血气情况，主要观察指标为SaO2和PaCO2以SaO2 95%或PaCO2 45 mm Hg为异常。全组患者血气分析异常者38例，占15.7%。肺 功能测定和血气分析均正常145例，占[6] 许钟毓，谢龙发.高眼压状态下青光眼手术治疗临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(9):10471049.
[7] 黄 胜.持续性高眼压青光眼小梁切除术的临床疗效评价[J].眼外伤职业眼病杂志,2008,30(8):638640.(收稿日期：20100305)59.9%，设为C组;肺功能测定和血气分析均异常者31例，占12.8%，设为D组。A、B、C、D四组患者年龄、性别、手术方式方面无差异，具有可比性。
2 结果
2.1 患者肺功能测定及血气分析结果 见表1。表1 242例患者术前肺功能测定及血气分析结果
2.2 术后并发症情况 术后肺部并发症以肺部感染、肺不张及呼吸衰竭最多见。术后早期死亡2例，均为严重肺部感染合并呼吸衰竭。2例死亡病例术前肺功能、血气参数平均为FVC 58%、FEV1 47%、MVV 39%、SaO2 89%、PaCO2 46 mm Hg。见表2。表2 242例患者术后并发症情况
2.3 术后肺部并发症情况 B组术后肺部并发症率高于A组，差异有统计学意义(χ2=7.16，P 0.05)。D组术后肺部并发症率明显高于C组，差异有统计学意义(χ2=14.27,P 0.01)。见表3。表3 4组术后并发症比较
2.4 导致肺部并发症发生的肺功能、血气危险指标 当术前FVC、FEV1、MMV、FEE75低于70%预估值，或SaO2 95%、PaCO2 45 mm Hg时，其术后肺部并发症均明显增高(P 0.05)。见表4。表4 导致肺部并发症发生的肺功能、血气危险指标
3 讨论
手术是食道、贲门癌首选的治疗方式。食道、贲门癌患者多数为老年人，常合并慢性阻塞性肺病，食管切除及消化道重建手术创伤大，手术时间较长，术侧肺和肺门常受到挫伤和挤压，因而肺部并发症较易发生，占术后并发症的首位。有报告其术后发生率为10.3%～16.2%[3]。我们的资料显示食道、贲门癌术后肺部并发症为14.1%，明显高于其他系统并发症，其中又以肺部感染、肺不张多见。本组2例死亡病例直接死因均为呼吸系统并发症，可见呼吸系统并发症已成为食道、贲门癌术后早期死亡的主要因素之一。
本资料显示，肺通气功能测定异常者术后肺部并发症发生率较正常者高(P 0.05)，这与既往大多数研究结果是一致的[45]。我们通过统计后还发现肺功能和血气均异常患者术后肺部并发症发生率更高。这可能是因为肺通气功能指标多只能反应患者的通气功能，而血气分析中的PaO2、SaO2受到肺通气、换气双重因素的影响。部分患者术前还存在肺弥散功能减退，通气/血流比例失调或静脉分流引起的换气障碍，SaO2常低于95%，术后容易发生肺炎、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合症。术前血气分析能较好的评估这部分患者的肺功能储备，预测其术后并发症。2者联合检测可较全面了解患者术前肺通气及换气功能有无异常。目前大部分医院都已能进行肺功能及血气检测，因此我们认为食道贲门癌患者术前均应常规行肺通气功能测定和血气分析以评估肺功能储备，对手术适应症的选择和术后肺部并发症的预测具有指导意义。
本组资料提示，术前肺通气功能指标FVC、MMV、FEV1、FEE75(%)，血气分析指标SaO2、PaCO2在预测食道、贲门癌患者术后肺部并发症方面更有价值，是良好的筛查指标。目前MMV、FEV1已被假定为预测术后肺部并发症的重要指标[5]，可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备，呼吸肌肉强度和动力水平，其预测值下降提示术后更易发生肺部并发症。本资料还显示预测小气道功能的指标FEE75(%) 70%与术后肺部并发生有关系，提示存在气道疾病如慢性支气管炎，肺组织丧失性疾病如肺气肿等，患者术后发生肺部并发症可能性加大。而FEV1/FVC、FEE25与肺部并发症无相关性。此外血气指标SaO2反映了肺通气和弥散两方面的功能状态，而当PaCO2 45 mm Hg时则可能提示肺泡通气不足，2者可作为术前粗筛，但其敏感性及特异性较差，单一测定值不能否认手术。
目前，虽然食管、贲门癌患者肺功能检查对术后肺部并发症的推测方面暂无一确定的标准，但本资料提示FVC、MMV、FEV1、FEE75(%)可作为较好的判断指标，再结合动脉血气分析指标，对于食管癌、贲门癌患者的术后肺部并发症推测方面有参考价值。对于术前MMV、FEV1达不到70%、且血气分析又提示有通气功能不全，特别是有明确的慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，在手术适应证的选择上需持谨慎的态度。
【参考文献】
[1] Sabanathan S,Shah R,Mearms AJ,et al.Results of surgical treatment of esophageal cancer[J].J Royal College of Srug Edimburgh,1996,41(6):295.
[2] Roukema JA,Carol EJ.Prins JG.The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status[J].Arch Surg,1988,123(1):3034.
[3] 王国祥,张孝轩,张中明.[J].徐州医学院学报,1998,18(4):307308.
[4] 赵芝乔,李开河,王家强.老年性食道癌、贲门癌围手术期处理的体会[J].实用医学杂志,2006,22(10):11951196.
[5] 柯宏刚,董汉宣,陈萌椿.术前肺功能测定与高龄贲门癌术后并发呼吸衰竭的关系[J].南通医学院学报,2003,23(1):62.