内容
作者：吕君其1，方 刚2，郭德和2，王 云2，马彦敏2，杨 剑2 作者单位：1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004
【摘要】 目的 总结合并巨大左心室瓣膜置换术的治疗经验。方法 对2002年4月-2009年2月施行的 65例巨大左心室瓣膜置换术的临床资料进行回顾性分析。结果 术后发生各种并发症33例(50.77%)，死亡5例(7.69%)。恶性室性心律失常和低心排综合征及其所导致的多脏器功能衰竭是合并巨大左室瓣膜置换术后的主要并发症和致死原因。结论 合并巨大左室瓣膜置换术后的并发症和死亡率均明显高于同期瓣膜病手术，但瓣膜置换术仍是治疗合并巨大左心室瓣膜病的首选方法，充分的术前准备、适当地选择手术时机、正确的手术方法及合理的围术期处理是获得良好手术效果的重要因素。
【关键词】 心脏瓣膜疾病;巨大左心室;心脏瓣膜置换术
Valve replacement of valvular heart disease with giant left ventricle
LV Jun-qi，FANG Gang，GUO De-he，WANG Yun，MA Yan-min，YANG Jian，DU Xue-kui.(Department of Tharacic and Cardiovascular Surgery，the Affiliated Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China.)
[Abstract] Objective To summarize the experience of valve replacement operation for the patients with giant left ventricle (LVEDD ≥70mm). Methods Sixty-five patients with giant left ventricle underwent valve replacement operation from April 2002 to February 2009 were analyzed retrospectively. Results There were 33 cases with early postoperative complications (50.77%), and 5 cases died, mortality was 7.69%. Malignant ventricular arrhythmia and low cardiac output syndrome (LCOS) and multiple organal failure (MOF) are principal complications and obituary causes. Conclusion Valve replacement should be the preferred mode of surgical correction for valvular heart disease with giant left ventricle. The better effects would be achieved with proper indication, full preoperative preparation, selection of surgical techniques and proper perioperative management.
[Key words] valvular heart disease;giant left ventricle;valve replacement
心脏瓣膜病合并巨大左心室(LVEDD≥70 mm)是心脏瓣膜置换治疗中的高危因素，此类病人手术难度大，危险性高，术后症状改善缓慢，但随着心肌保护和围术期处理技术进一步提高，手术疗效和远期效果有了明显提高[1]。我院自2002年4月-2009年2月，对65例合并巨大左心室的瓣膜病患者行瓣膜置换术，获得了良好的临床效果，现将治疗情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：全组65例，男53例，女12例，年龄19-70(41.77±10.70)岁，体重41-76(61.37±7.65)kg。患者均有活动后心慌、气短及心功能不全史。术前心功能分级NYHA Ⅱ级9 例，III级38例，IV级18例。心电图检查提示均有不同程度的左心室高电压或左室肥厚伴劳损。所有患者均经UCG检查明确诊断，术前UCG：左室舒张末期内径(LVEDD) 70 - 101(78.51±7.06)mm，左室收缩期末内径(LVESD)41-83(56.29±8.51)mm，左室射血分数(EF)0.2572-0.7517(0.5226±0.1078)，左室短轴缩短率(FS)0.1233-0.4545(0.2814±0.0716)。病因：风湿性心脏瓣膜病占78.5%，先天性心脏瓣膜病占10.8%，感染性心内膜炎占7.7%，瓣膜退行性变占3.1%。除了瓣膜病合并巨大左室外，其中合并室间隔缺损2例，房间隔缺损1例，动脉导管未闭1例，主动脉窦瘤2例，左房附壁血栓1例。
1.2 方法：均采用胸骨正中切口，全麻下进行。体外循环[动脉流量控制在60-80ml/(kg·min)]采用中度低温(26-31℃)，中度血液稀释(HCT 0.20-0.25)，均使用Jostra HL-20体外循环机及膜式氧合器。本组25例(38.5%)术中使用超滤技术。心肌保护采用主动脉根部灌注冷高钾氧合血停跳液，对于主动脉瓣关闭不全者采用冠状动脉口灌注冷高钾氧合血停跳液，心包腔内置冰屑。本组二尖瓣置换术14例，主动脉瓣置换术34例，二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换术17例，同期行心脏其他手术11例，其中三尖瓣成形术13例，左房折叠术3例，室缺修补术2例，房缺修补术1例，动脉导管未闭结扎术1例，升主动脉窦瘤壁加强1例，主动脉窦瘤破裂修补术1例，左房血栓清除术1例。二尖瓣置换术中21例(67.8%)保留了全瓣或后瓣及瓣下结构，选用Carbomedics或ATS双叶机械瓣。双瓣置换者先置换二尖瓣再置换主动脉瓣，二尖瓣置换采用经右房-房间隔径路，2.0prolole无损伤聚丙烯线连续缝合固定，主动脉瓣置换采用主动脉根部斜切口，间断褥式缝合固定。有中、重度三尖瓣关闭不全者行Devega三尖瓣环缩术，收缩末期左心房内径(LAD)≥60mm者行左房折叠术，采用左心耳内荷包缝扎术。本组41例(61.5%)心脏自动复跳，其余给予除颤后复跳，除颤能量10-50 W/s ，心脏复跳后心率低于60次/分，术中常规安置心脏临时起搏器。辅助循环一般为主动脉阻断时间的1/3 -1/2，待心脏收缩有力，心率、心律稳定后，停止体外循环。本组主动脉阻断时间：35-157(68.32±29.25)min，体外循环转机时间：56-226(104.77±39.81)min。术后呼吸支持时间：4-41(11.72±7.06)h，CCU监护时间：20-116(51.36±19.01)h。
1.3 统计学方法：计量资料用±s表示，组间比较采用配对t检验，P 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术后早期结果：全组无手术死亡，术后早期死亡5例(7.69%)。术后发生各种并发症33例(50.77%)，其中阵发性室上性心动过速5例、房颤11例、频发室早10例、室颤3例，低心排综合征9例(死亡3例)，多器官功能衰竭3例(死亡2例)，肾功能衰竭3例，肝功能衰竭2例，呼吸功能衰竭2例，鼻出血2例、胸腔积液5例、心包填塞3例。
2.2 随访结果：术后存活60例患者心功能均有明显改善，其中恢复至Ⅰ级18例、Ⅱ级33例、Ⅲ级9例。复查术后6个月UCG：LVEDD 46 - 82 (57.30±7.21)mm，LVESD 20-57(34.00±7.77)mm，EF 0.5732-0.7892(0.7157±0.0475)，与术前比较差异有统计学意义(P 0.01)，表明患者术后6个月左室内径明显缩小，心功能明显改善，见表1。表1 术前与术后6个月左心室内径和心功能的比较
3 讨论
尽管手术技术、心肌保护及围术期处理不断改进，但此类患者接受瓣膜手术后的并发症及病死率仍明显较高。据文献报道，LVEDD≥70 mm，FS 0.25者术后近期病死率为10%-11.1%，术后并发症发生率23.6%-48.2%，特别容易出现低心排综合征、恶性心律失常[2-4]。本组患者术后早期病死率为7.69%，而我院同期瓣膜手术术后的早期病死率仅1%-3%。
3.1 积极完善术前准备：合并巨大左室心脏瓣膜病患者病程长，心肌细胞长期处于超负荷状态，体循环及肺循环系统长期高压、淤血，易发生肺、肝、肾等重要脏器的功能障碍及电解质和代谢紊乱，以及由于胃肠系统黏膜长期淤血，引起消化吸收功能低下，患者常伴有心脏恶液质。因此术前应重视改善心功能、改善患者的全身状态。本组病例术前均进行积极术前准备，包括强心、利尿、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，并给予极化液增加心肌能量储备，改善心脏功能，降低肺动脉高压。巨大左室对合并有高龄、严重心衰及多器官功能不全上述因素之一者，手术应该慎重，应积极药物治疗，待一般情况好转后再行手术治疗。
3.2 加强术中心肌保护：阻断升主动脉前并行体外循环时加强左心吸引，使心脏在处于低容量负荷状态下停跳。手术应尽量缩短主动脉阻断时间，在瓣膜置换完成后复跳以前适当延长辅助循环时间，一般为主动脉阻断时间的1/3-1/2，个别病例可延长到1/2以上。开放升主动脉前并行体外循环时加强左心吸引，开放升主动脉后逐渐减小左心吸引，缓慢地加大复跳后的左心负荷，避免左心功能急性衰竭。另外，用冷高钾氧合血停跳液持续灌注，可使心脏快速停搏，并且使心肌在停搏期获得较充分的血液和氧气供应，避免或减少心肌的缺血与缺氧性损害。本组开放循环后，除25例出现室颤外(给予除颤后顺利复跳)，其余心脏均保持在低负荷下复跳，自动复跳率为61.5%。说明冷高钾氧合血停跳液持续灌注在合并巨大左室瓣膜置换术中是一种行之有效的心肌保护方法。
3.3 术中注意事项：置换二尖瓣时，一般来说，二尖瓣关闭不全的病例，二尖瓣置换术多能保留全部瓣下结构;而二尖瓣严重狭窄、瓣下结构病变严重的病例，不强求保留全部瓣下结构，多主张保留后瓣叶的瓣下结构[5]。二尖瓣环—乳头肌为一整体结构，其完整性对于心脏基底部具有连续性支撑的作用，进而能够降低左室局部后负荷张力，防止心肌纤维过度伸长，保持左心室长轴最大收缩能力，维持左心室整体收缩功能，从而增加EF，改善左室功能，预防左室破裂，提高长期生存率[6]。本组保留全瓣或后瓣及瓣下结构21例(66.7%)，有效地保证了心功能的恢复，减少了低心排的发生[7]。置入二尖瓣不宜过大，以减轻左心室前负荷。主动脉瓣置换时应尽可能多地去除病变瓣叶，置入相对大一点的人工瓣，可有助于术后保持较低的跨瓣压差，有利于左室重构的恢复。合并左房血栓时需要注意，在建立体外循环时不要过多搬动心脏，清除血栓后用小纱布反复擦拭，同时用生理盐水反复冲洗。
3.4 术后监护及术后并发症的防治：合并巨大左室心脏瓣膜病者术前多有肺淤血表现，可影响术后呼吸功能的恢复，故我们认为此类病例术后适当延长呼吸支持时间对改善心肺功能极为重要。对肺功能不全或术前已有明显肺动脉高压者不仅要适当延长术后呼吸机支持时间而且应早期加用PEEP。术后要积极预防电解质和酸碱平衡紊乱。对于心律失常的病人持续给予利多卡因静滴或可达龙泵入，尤其是后者对于室上性、室性心律失常均有较好的效果。对于心动过缓的病人则给予异丙肾上腺素和临时起搏器治疗。对术后明显低心排者，尽早用肾上腺素，并尽早应用硝普钠以降低心脏前后负荷。本组中8例术后持续应用肾上腺素2-5d，效果良好。对于术后出现药物难以控制的低心排综合征，则应尽早使用IABP，持续应用数小时至数天，待心功能稳定后停用。
【参考文献】
[1] 吴洪斌,胡盛寿.巨大左心室主动脉瓣置换术的远期疗效[J].中华胸心血管外科杂志, 2002, 18 (5):261-263.
[2] 庾华东,朱晓东,陶凉,等.大左室心脏瓣膜病的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志, 2001, 17(6): 367-368.
[3] 柳克晔,陈英淳,尤斌,等.重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理[J].中华胸心血管外科杂志, 2003, 19(1):25-28.
[4] 王茂生,张镜芳,黄健,等.合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62例[J].中华胸心血管外科杂志, 2003, 19(4): 203-205.
[5] 朱晓东,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007.729.
[6] Yun KL, Sintek CF,MillerDC,et al. Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing m itral valve re-placement: Effects on left ventricular volume and function[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 123(4): 707-14.
[7] 郭德和,韩育宁,陆相杨.心脏瓣膜病的瓣膜置换治疗[J].宁夏医学杂志，2007,29(1)：21-23.