内容
作者：欧玉兰，何培杰 作者单位：510060，中山大学肿瘤医院。
【摘要】 总结8例外阴癌病人术前、术后的护理，认为术前加强病人的心理疏导，做好外阴以及肠道的准备工作，术后密切观察病人病情的变化，做好创口及会阴部的护理，保持引流的通畅，能有效地确保病人的治疗效果，提高病人的生活质量。
【关键词】 外阴癌;围术期;护理
Abstract It summarized the nursing care of 8 patients with vulvar cancer before and after the operation. It put forward that to strengthen patients' preoperative psychological counseling, to do vulvar and bowel preparation well and to observe the changes of patients' illness condition, to do good wound and perineum nursing care, and to keep the drainage unobstructed can effectively ensure therapeutic effect of patients and enhance the quality of life of patients.
Key words vulvar cancer; perioperative period; nursing
外阴癌是一种老年妇女较少见的疾病，据报道，外阴癌约占女性生殖器官肿瘤的3%～5%，大多数发病年龄在60岁左右[1]，80%以上为鳞状细胞癌，少数为腺癌、前庭大腺癌，一旦确诊， 均应尽早手术[2]。由于该手术创面大，渗出物多且局部血液循环及淋巴回流不畅，极易发生伤口感染，同时易并发功能下降、大小便失禁等，使病人的生活质量明显下降。因此加强外阴癌病人手术前后的护理，对于预防术后并发症具有极为重要的临床意义。
1 临床资料
我院2009年1月—2009年10月共收治外阴癌病人8例，主要依据临床症状及活体组织病理切片确诊，其中外阴鳞状细胞癌5例，腺癌2例，黑色素瘤1例;年龄50岁～79岁，平均60岁;2例行单纯性外阴局部广泛切除术,5例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术，1例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术加盆腔淋巴结清扫术。术后病人伤口愈合好，均未发生尿路感染、压疮、下肢循环障碍等并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理干预 病人年龄偏大，文化层次低，医学知识缺乏，对能否手术、手术方法、手术安全性、预后极为关切，顾虑重重，除担心手术可能危及生命、术后能活多久、可能有难以忍受的疼痛外，还担心手术外阴毁损、严重影响性生活、影响夫妻关系[3]。所以为了减轻病人的心理负担，对病人除了进行积极的心理护理外，还应采用现代护理观为指导，运用支持、疏导、保证等心理护理方法，解除了病人的心理障碍[4]。给病人讲解外阴切除只是部分性感觉丧失。通过与配偶的交谈对他所顾虑的问题进行解释，并要求其配偶积极照顾病人，对病人给予鼓励、支持，使其明白病人不仅是日常生活需要照料，性的需要对健康也十分重要。护士主动为病人及家属提供各方面知识，鼓励夫妻双方坦诚相待，为将来达到性生活和谐共同努力。
2.1.2 手术前准备 ①一般护理：协助病人完善术前各项检查，如肝功能、血常规、血型、止血凝血试验、心电图、胸片等，控制危险症状，以排除手术及麻醉禁忌证，保证病人耐受手术治疗。同时应备好负压吸引、压力绷带、红外线照射装置等。②外阴及肠道准备：首先要保持外阴清洁卫生，术前3 d用1∶5 000的高锰酸钾坐浴，每天2次，每次30 min。术前1 d进半流饮食，并给予恒康正清2盒冲水服用以清洁肠道，防止术中排便及术后过早排便而污染伤口。术前晚给予安定5 mg口服，保证睡眠。③手术野准备：会阴部皮肤细嫩，备皮时谨慎刀片划伤皮肤。备皮范围：上至剑突下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括整个会阴部以及清洗脐部。④术前训练：训练病人床上大、小便。因术后外阴及双侧腹股沟创面大，切口愈合处张力较高，病人约1周时间不能下床，所以术前需训练病人习惯床上用便盆进行大小便以及床上翻身、深呼吸等方法。⑤参加病区术前讨论，熟悉病人手术的操作规程和要求，了解病人病情及术后可能出现的并发症。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 术后回病房后取平卧位6 h～8 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切观察病人的意识、心率、血压、呼吸情况。给予持续心电监护和低流量吸氧直到麻醉苏醒。术后第2天改为外展屈膝半坐卧位，双下肢外展屈膝膝下垫一小软枕，双腿呈截石位，有利于引流，减轻切口张力，有利于保持肢体功能位置，减轻切口疼痛[5]。
2.2.2 疼痛护理 由于会阴部神经末梢丰富，术后切口均用大量的棉垫加压包扎，病人常常感到疼痛不适。所以为了保证病人术后舒适活动、休息。护理人员要给予充分理解，遵医嘱及时足量给止痛药。多与病人聊天或利用听轻音乐等方法分散病人的注意力，护理操作尽量集中进行，动作轻柔，让病人夜间有充分休息时间。
2.2.3 伤口护理 腹股沟伤口术后的并发症主要为伤口裂开、感染坏死，致使切口延期愈合。手术后伤口需加压包扎，术后当日双侧腹股沟切口分别用1 kg砂袋压迫12 h，以防出血，密切观察切口有无渗血、渗液，敷料如有浸湿应及时更换，每日更换敷料2次。换药时严格遵守无菌操作规程。每日碘伏溶液清洗伤口，每日用热辐射烤灯距创面30 cm照射30 min，以保持创面干燥及促进伤口愈合。密切观察切口渗血渗液情况，保持无菌敷料干燥。局部组织红肿可用50%硫酸镁湿热敷。为预防阴道粘连，阴道内放置碘仿纱条，每日用碘伏棉球擦洗外阴，及时清除分泌物，尤其是尿管周围。臀部垫清洁中单，有污染及时更换，防止发生感染。本组无一例伤口感染。
2.2.4 引流管的护理 两侧腹股沟淋巴结清除术后，难免会有淋巴液、组织液和一些渗血淤积在皮瓣下，所以手术后放置引流管，持续负压吸引引流，能及时清除皮下的渗血、渗液，使皮肤与皮下组织紧贴，这是促进愈合、防止感染的关键措施之一[6]。我科采用的方法是腹股沟引流管的末端接负压引流瓶持续吸引，能够及时有效地吸出积血、积液，防止皮下血肿，预防皮肤坏死及逆行感染等优点。对于肥胖者，因皮下脂肪丰厚 ，分离皮片损伤相对较大，术后渗液较多，除加强负压吸引，使引流管通畅外，还应给予绷带包扎压迫1 d～ 2 d 。术后应密切观察引流液的颜色、量、气味并保持引流管通畅。通常术后引流量为300 mL～500 mL。一般引流管保留72 h～96 h,根据吸出物的情况考虑拔出引流管。如发现引流量减少或切口周围肿胀，引流管粘连或血块堵塞，应及时通知医生处理。如果引流量多，色鲜红，提示有活动性出血。本组病例无一例发生严重坏死及感染。
2.2.5 尿管的护理 保持尿管通畅并长期开放，观察尿液的颜色、量及性质。妥善固定，防止尿管阻塞、打折及脱出。一般尿袋集尿量2/3 满时放尿，每3 d更换尿袋1次，告知病人下床活动时，夹住尿管并低于膀胱部位，预防尿液倒流引起泌尿系统感染。加强会阴部护理，每天用碘伏溶液冲洗外阴2次，严格无菌操作，术后5 d～7 d拔出尿管，鼓励病人多饮水，观察病人排尿的情况，鼓励其自行排尿。
2.2.6 排便护理 术后过早排便，使腹压增加，导致创口压力增大，容易使创面造成污染。因此，为了防止过早的排便，术后嘱病人暂禁食，给予静脉高营养维持，并遵医嘱口服复方樟脑酊或阿片酊每次 2片～4片，每日2 次，持续1周，以延长排便时间。待肠功能恢复后，给予高营养少渣半流饮食，选择适量高纤维素性食物配以果汁等保持大便通畅，以利于排便, 减轻腹压, 降低切口张力。每次大便后用碘伏棉球擦洗会阴部，保持清洁，防止污染外阴部伤口。
2.2.7 并发症的预防
2.2.7.1 预防压疮 病人术后由于卧床时间较长，特别是未拔引流管前活动受限，局部血液循环受阻，易发生压疮，护理人员应加强基础护理， 保持床铺平整、干燥，臀部下垫好气圈，帮助病人勤翻身，每日用热水擦浴，做好生活护理。协助病人两腿屈曲，用软枕放在膝部下，以减轻伤口张力，防止活动时过度牵拉引起出血，根据病情及年龄，必要时用气垫床。经过上述的护理，本组病人无一例出现压疮。
2.2.7.2 预防肺部并发症 外阴恶性肿瘤病人大多数为老年人，老年人肺功能降低，为预防其并发症，宜采取早期半卧位，帮助病人叩背，鼓励深呼吸，行有效咳痰，必要时用地塞米松5 mg+糜蛋白酶2 000 U行超声雾化吸入，每天1次，每次30 min。
2.2.7.3 预防下肢静脉血栓和淋巴性水肿 病人由于腹股沟淋巴结清扫、外阴广泛切除,可导致淋巴循环障碍。遵医嘱测血红细胞压积，给予静脉输注低分子右旋糖酐，以改善微循环及降低血液黏稠度。指导病人早期活动。术后病人先平卧6 h～8 h，由于麻醉，病人下肢不能自主活动，护士可每隔30 min为病人做下肢屈伸活动5次， 直至恢复自主运动为止，同时略上抬臀部，按摩受压部位皮肤，防止皮肤压红。8 h后协助病人翻身取侧卧位，以防止骶尾部受压。次日晨，鼓励病人下床活动，早期活动可减少肠粘连、栓塞性静脉炎，提高肺活量。第1次下床可扶着床边挪步，活动量不宜过大， 以病人的耐受力为度，如病人头晕、心慌，立即卧床休息。禁止做下肢静脉穿刺。本组病人术后无发生血栓。
2.2.8 功能锻炼及康复指导 病人因手术切除大量组织，易致切口瘢痕或挛缩引起阴道口狭窄[7]。因此，术后7 d～10 d后尽可能行功能锻炼，如双腿合拢、分开、前屈、后伸、外展、内收等每日2次，每次10 min～20 min，动作轻柔、缓慢，活动范围由小到大。根据年龄及病情不同指导病人行外阴肌肉锻炼(即屏气收缩尿道、直肠和阴道括约肌，然后放松)[8]。
3 小结
外阴癌术后的护理十分重要，也十分繁重，主要因为外阴癌手术切除的范围较大，手术部位易感染，术后并发症较多，且创面愈合后易形成瘢痕挛缩，不但影响生理功能，而且给病人带来精神压力[9]。因此，术前加强病人的心理护理，做好预防术后感染的各种准备工作，术后密切观察病人的病情变化，做好会阴部的护理，积极预防下肢循环障碍、压疮、尿路感染等各种并发症的发生。本组病人由于做好充分的术前准备工作，术后精心护理，因此病人术后恢复良好，无并发症的发生，伤口愈合好。通过对以上8例病人的精心护理,我们深刻体会到外阴癌手术不仅仅造成病人躯体上的创伤,也严重影响了病人的心理健康。因此, 在护理工作中要有高度的同情心和责任感，要以病人为中心，对每位病人都要从身心两方面进行护理，使病人能早日康复，回归社会。
【参考文献】
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[6] 杨英捷，曹英，周遵伦，等.外阴癌术后皮下持续吸引引流的护理[J].护士进修杂志，2002，17(6)：574.
[7] 魏鸿，张佣来.13例外阴癌根治术病人的围术期的护理[J].当代护士，2004，4(11)：4041.
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[9] 雷岸江,黎玲.1例外阴癌合并神经纤维瘤病人的护理[J].护理研究,2008,22(6A):15011502