内容
作者：董雁 邵国安, 周丽莉 作者单位：新疆医科大学第五附属医院1功能科, 2肿瘤科, 新疆 乌鲁木齐
【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声检查对甲状腺肿块的诊断价值。 方法：对436例经手术病理证实的甲状腺肿块术前进行彩色多普勒检查，对声像图诊断与病理结果进行对照，并对彩色多普勒血流(CDFI)图像特点进行比较分析。 结果：结节性甲状腺肿的肿物的内部回声、肿瘤数目与甲状腺腺瘤、甲状腺癌比较差异有统计学意义(P 0.05);边缘晕环与甲状腺腺瘤差异有统计学意义(P 0.05)，而与甲状腺癌无明显差异(P 0.05)。 结论：彩色多普勒超声可对甲状腺肿块做出较准确的诊断。
【关键词】 超声检查; 彩色多普勒; 甲状腺腺块; 病理诊断
Control analysis of color Doppler ultrasounography and pathologic
examination on the diagnosis of thyroid mass
DONG Yan, SHAO Guo-an, ZHOU Li-li
(Department of Functions, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University
Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To evaluate the diagnostic values for thyroid mass by the color Doppler ultrasounography. Methods: Four hundred and thirty six cases with thyroid mass， confirmed by surgery and pathology， were carried out pre-operative color Doppler examination, diagnostic imaging and pathology results were compared and the images of color Doppler flow characteristics were analysised. Results: Nodular goiter in the internal echo of the tumor, the number of tumors with thyroid adenoma, compared with thyroid cancer were different (P 0.05); At the edge of halo had difference in thyroid adenoma (P 0.05)， there was no difference in thyroid cancer (P 0.05). Conclution: color Doppler ultrasounography can make more accurate diagnosis on the thyroid diseases.
Key words: color Doppler ultrasounography examination;thyroid mass; patholgic diagnosis
甲状腺疾病是发病率较高的疾病，临床主要以甲状腺肿块就诊，术前对甲状腺肿块性质的判断至关重要。本研究对我院436例甲状腺肿块病人的术前彩色多普勒超声诊断与术后病理结果进行回顾性分析，旨在探讨甲状腺肿块超声特征及其与病理改变的关系，提高对甲状腺肿块超声检查的认识和诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择1991年1月~2007年12月在我院外科住院治疗的资料相对完善的甲状腺肿瘤患者436例，其中女性338例，男性98例，男女之比为1∶3.45;年龄9 ~87岁，平均47.4岁。病人主要以甲状腺肿物就诊，术前均行1~3次甲状腺多普勒超声检查，术后均有完整的病理检查结果。
1.2 方法 使用美国GE-LOQIQ700型及PHILIPS非凡影像型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5~10 MHz。检测方法：患者取仰卧位,颈部后方用小枕头垫高,头略后仰。颈前涂藕合剂,探头置于甲状腺区直接扫查。重点观察甲状腺结节的肿块数目、边界、有无包膜、晕环及内部回声、有无钙化等。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察结节内部及周边的血流分布情况。
1.3 血流分级标准[1] 0级:病灶内或周边无血流信号;Ⅰ级:病灶内血流信号分布范围约占病灶面积1/3以下,或周边血流信号分布约占病灶周长1/3以下;Ⅱ级:病灶内血流信号分布范围约占病灶面积1/3以上,或周边血流信号分布约占病灶周长1/3以上;Ⅲ级:病灶内几乎充满血流信号,周边血流信号分布几乎占据整个周长。最后用脉冲多普勒测定肿瘤周边或内部动脉血流参数:收缩期峰值流速(Vmax)、阻力指数(RI)。
1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计数资料用卡方检验,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,检验水准α=0.05 。
2 结果
2.1 术前彩色多普勒超声诊断与术后病理诊断符合率 彩色多普勒超声与病理检查甲状腺肿瘤的诊断符合率为73.4%，其中结节性甲状腺肿74.3%，甲状腺腺瘤84.5%，甲状腺癌72.0%，甲状腺囊肿67.9%，甲状腺炎28.6%。
2.2 甲状腺肿瘤超声特征与病理改变的关系 结节性甲状腺肿内部回声以囊性、实性为多，肿块数目多发，边缘多无晕环;甲状腺腺瘤则以实性、单发、边缘有晕环为主;甲状腺癌以实性、单发、边缘无晕环为主;甲状腺囊肿以囊性、单发、边缘有晕环为主;甲状腺炎以实性、多发、边缘有晕环为主;而误诊为甲状腺肿物的其他疾病表现为实性、单发、边缘有或无晕环，包括甲状腺旁腺腺瘤2例、甲状腺旁腺囊肿1例、甲状舌骨囊肿4例。结节性甲状腺肿肿物的内部回声、肿瘤数目与甲状腺腺瘤、甲状腺癌比较差异有统计学意义(P 0.05);边缘晕环与甲状腺腺瘤差异有统计学意义(P 0.05)，而与甲状腺癌差异无统计学意义(P 0.05)。甲状腺腺瘤内部回声、边缘晕环与甲状腺癌差异有统计学意义，而肿块数目差异无统计学意义(表1)。
2.3 多普勒超声中血流指标与甲状腺肿瘤病理结果的关系 结节性甲状腺肿在峰值流速、阻力指数(RI)与甲状腺癌比较差异有统计学意义(P 0.05);与甲状腺腺瘤差异无统计学意义(P 0.05)。甲状腺腺瘤的峰值流速、阻力指数(RI)与甲状腺癌比较差异有统计学意义(P 0.05)(表2)。 表1 甲状腺肿瘤超声特征与病理改变的关系表2 甲状腺肿瘤病理结果与多普勒超声中血流指标的关系
3 讨论
3.1 二维超声图与病理结果对照分析 本研究中囊性和囊实混合性结节大多为良性,但需注意部分恶性结节亦可呈囊性和囊实混合性改变。肿块实质回声强弱与病理组织学特征有关，低回声结节镜下细胞和滤泡细胞小，排列松散，泡浆丰富;强回声结节镜下细胞和滤泡细胞大，排列紧密，间质中有丰富的血管及纤维组织。本研究结果表明单发结节并非均为恶性,恶性结节的多发现象也是存在的，而晕环在良恶性性结节中均可检出,但良性的检出率明显高于恶性。晕环的存在及其形态可对鉴别甲状腺肿物的良恶性有一定帮助,但需结合其他声像图特点做出正确诊断。结节性甲状腺肿是多种原因引起的一种非炎症或非肿瘤性甲状腺肿,长期交替发生的增生与修复过程,使甲状腺内纤维组织增生,小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕,结节内滤泡大小不等,但与结节外滤泡形态一致[2]。结节性甲状腺肿长期压迫周围组织而形成增生的纤维组织包绕,形成不完整或完整包膜，结节周边多无声晕,界限欠清晰,囊性变时囊壁由纤维组织包绕形成,厚度不均,并可见弧状、带状、环状钙化灶，结节血流不丰富,内部及周边有少量血流信号,血流信号的缺乏是增生结节的典型特征。
甲状腺腺瘤是来源于滤泡上皮的肿瘤，向外膨胀性生长,对甲状腺的影响是局部的, 其边界清晰,包膜光滑,周边可见声晕,周边组织为正常的甲状腺组织。血流信号较结甲丰富, 肿块周边有环状血流,是腺瘤典型特征。故彩色多普勒超声声像图甲状腺腺瘤组以实性、单发、边缘有晕环为主。甲状腺腺瘤的晕环与血管、肿块包膜部组织受压、周围组织炎性渗出和周围甲状腺组织粘连等多种因素有关。甲状腺癌的肿块形态不规则，多无包膜，边界欠清晰，周边多呈蟹足样浸润，内部可见粗糙不规则钙化灶及沙粒样钙化,伴有实性部分后方回声衰减,并伴有不规则液性坏死区， 少数可有宽而不规则的声晕。彩色多普勒超声声像图以实性、单发、边缘无晕环为主。
3.2 彩色多普勒血流指标与病理结果的对照分析 实体瘤的生长是血管依赖性的，血管生成是肿瘤生长的形态学基础，所以对肿块的血流的检测非常重要。本研究发现甲状腺肿块内动脉血流频谱形态与其良恶性病理状态有着明显的关系，由于结节性甲状腺肿是一种增生性疾病,结节内反复增生,结节周围有纤维组织包绕,使结节内及周边血管受压,供血不足，严重者出现坏死液化,因此这类结节血流供应不丰富,甚至无血流显示[3]。甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿增生结节内均为甲状腺正常血管的增生、增粗,存在正常的静脉回流系统和淋巴网，二者频谱形态正常，且RI 0.60 。
恶性肿块常表现为收缩期峰值前移，升降波陡直，舒张末期流速偏低或消失，且RI 0.70，也可以出现动静脉瘘样频谱。其病理基础可能为在肿瘤的形成和生长过程中,宿主局部的微细血管大部分被摧毁，仅有较大的动脉和静脉可能保留下来，由于肿瘤内缺少淋巴网[4],以及常出现静脉血栓、癌栓，导致静脉回流障碍,表现为高回流阻力血流状态,而出现上述血流频谱形态改变[5]。从本组资料分析，彩色超声多普勒血流频谱指标对诊断甲状腺良恶性肿块有重要的意义。
3.3 临床出现误诊的原因 随着高频探头、彩色及频谱多普勒的广泛使用,以及检查者经验的增加,超声鉴别甲状腺良恶性肿块的敏感性和准确性不断提高,但临床实际工作中仍常会出现误诊[6]。本组超声对甲状腺各种疾病均有误诊：(1)对甲状腺癌的诊断符合率仅72.0%，主要将其误诊为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎;(2)甲状腺炎较易误诊为其他疾病，而误行手术治疗，给病人增加不必要的负担，主要误诊为甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿;(3)将其他疾病误诊为甲状腺肿物，主要包括甲状腺旁腺腺瘤、甲状腺旁腺囊肿、甲状舌骨囊肿。考虑出现误诊主要原因是检查者没有充分应用彩色多普勒超声的特点进行综合分析;另外，甲状腺各种疾病在内部回声、肿块数目、边缘晕环、血流在结节内部及周边的分布等方面相互交织、相互重叠，对诊断造成困难，而且甲状腺疾病发生、发展的时期不同，结节增生与修复的不均衡也使其声像图表现复杂多样[7]。故不能仅凭片面的特点就做出明确诊断，有些肿物的鉴别非常困难,需要有超声血流指标的综合判断，必要时结合超声引导针吸活检病理学检查进一步证实。
总之，高频探头对甲状腺结节的诊断敏感性高,特别是直径 2 mm的临床不能触及的肿物均能被超声检出，彩色多普勒超声不仅能形象描述出甲状腺肿物的内部回声、肿块数目、边缘晕环，还能观察结节内部及周边的血流分布情况及血流动力学参数,但要做出正确诊断需多项超声指标综合分析。目前超声检查并未达到细胞诊断的水平,所以结合超声引导下的细针穿刺活检技术将是一种重要的手段。
【参考文献】
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