内容
作者：刘宏伟 任伟新， 陈彩珍， 隋 强， 张晓琴， 朱国萍 作者单位：新疆医科大学1第五附属医院放射介入科， 2第一附属医院介入放射科， 新疆 乌鲁木齐
【摘要】 目的: 探讨下肢深静脉血栓形成患者经皮穿刺植入下腔静脉滤网预防肺梗塞的效果及临床意义。方法: 对30例下肢深静脉血栓形成患者实施经皮穿刺置入下腔静脉滤网术，植入钛质TKG滤网7例, BNF滤网5例，LP-VTF滤网18例。25例滤网由右股静脉穿刺植入，5例滤网由右颈内静脉穿刺植入。27例患者滤网置于右肾静脉水平以下1～1.5 cm的下腔静脉内，3例滤网置于肝静脉之下和左肾静脉水平以上。结果: 30例患者下腔静脉内成功植入滤网,均无严重手术并发症发生。28例随访6～30个月，滤网无移位。2例随访1年后失访。结论: 经皮植入下腔静脉内滤网是预防肺梗塞发生的安全、有效的方法。
【关键词】 经皮穿刺; 深静脉血栓; 下腔静脉滤网; 肺梗塞
Clinical application of inferior vena cave filter
LIU Hong-wei, REN Wei-xin, CHEN Cai-zhen, et al
(Department of Radiology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,
Urumqi 830011, China)
Abstract： Objective： To study the effectiveness and significance of percutaneous inserting an inferior vena filter to prevent the detachment of the thrombus in the lower extremities. Methods： Inferior vena cava filters were inserted in 30 patients with deep venous thrombosis(DVT).Titanium Greenfield (TKG) was used in 7 cases, and Bird’s nest filter (BNF) in 5 case, and LP-Vena Tech filter (Lp-VTF) in 18 cases. Twenty-seven filters were placed via IVC at the level of below 1～1.5 cm to the right renal veins, three filters were placed via IVC at the level of up to the left renal veins. Results： All the filters were placed in the inferior vena cava successfully. Twenty-five filters were placed through the right femoral vein percutaneously, Five filters was placed through the right internal jugular vein. No serious complications occurred. Twenty-eight cases were followed up to 6～30 months, and migration of the filters was not found. Conclusion： The IVC filter placement is an effective and safe method in preventing the pulmonary artery embolism.
Key words： transdermal perforation; deep venous thrombosis; inferior vena cava filter; pulmonary infarction
下肢深静脉血栓(DVT)主要的并发症是血栓反复脱落造成肺动脉栓塞(PTE)，继而引起肺动脉高压、肺心病,较大的栓子脱落，可出现急性肺栓塞及猝死。全美国每年有6万余人患DVT-PTE,死亡人数约5万人，病死率居肿瘤、心肌梗死之后的第三位[1]。近30年来，此病在我国已引起广泛的关注。国外70年代就开展经皮穿刺下腔静脉滤网(Inferior Vena Cava filter,IVCF)植入术实验性研究，近几年已得到广泛应用，国内也陆续有此报道[1-2]。经皮穿刺下腔静脉滤网植入不仅能防止下肢深静脉血栓脱落造成致死性肺栓塞，而且能旋磨栓子保持下腔静脉通畅。我院2000 ～ 2007年为30例下肢深静脉血栓形成患者，施行经皮穿刺植入下腔静脉滤网，效果较好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 30例患者，男性20例，女性10例，年龄42 ～ 72岁。20例左下肢明显肿胀，皮肤色泽变暗，2例为胆囊结石术后，2例为“经济舱”综合征患者，3例为双下肢肿胀，3例患者已发生肺栓塞。25例患者术前行CT检查;30例患者均行胸部X线平片检查，下肢静脉顺行或逆行造影证实为腘及髂、股静脉血栓形成;6例经彩色多普勒超声检查诊断为“腘静脉血栓”形成;7例为急性左下肢深静脉血栓形成。
1.2 植入方法
1.2.1 材料 植入滤网有3种，均为美国生产的永久性滤网，分别为钛合金Kimray-Greenfield filter(TKG)、Bird′s nest filter(BNF)、Lp-Vena Tech filter(Lp-VTF)。
1.2.2 经右股静脉入路 25例，选健侧或病变较轻侧股静脉行改良Seldingle穿刺技术，置入血管鞘，先行下腔静脉(IVC)造影并测量其直径，然后分别行左、右两侧肾静脉造影，选右肾静脉开口下1 cm的范围作一标记。导入超硬导丝，退出鞘管，沿导丝置入滤网专用长鞘，撤出导丝，送入滤网输送器，于透视监视下释放滤网，近端于右肾静脉开口下1～1.5 cm处，逐步释放滤网使之位于下腔静脉内。释放完毕后，造影明确滤网展开及下腔静脉血流通畅情况。撤出滤网输送器，穿刺点压迫止血15 min，局部加压包扎。术后均予低分子肝素，5 d后口服阿司匹林(100 mg,3～6个月)、华法令等,定期复查凝血4项。
1.2.3 经右颈内静脉入路 5例，先行右侧颈内静脉穿刺置入血管鞘，行IVC造影及双肾静脉造影并测量、标记，导入超硬导丝后，逐步释放滤网于右肾静脉开口下1～1.5 cm范围下腔静脉内，其中3例患者下腔静脉内已有血栓并且血栓已致右肾静脉开口水平，因而静脉滤网置于左肾静脉开口水平之上下腔静脉内。再次行IVC造影，明确滤网在下腔静脉内的位置及展开情况。术毕局部压迫止血10 min后，加压包扎，术后抗凝与股静脉入路释放滤网患者相同。
2 结果
30例患者植入下腔静脉滤网共30枚，其中TKG 7枚，BNF 5枚，LP-VTF 18枚。经右股静脉入路25例，经右颈内静脉入路5例。30例患者均未因植入滤网而发生手术严重并发症。滤网植入后行左足背静脉加压及逆行导管埋入式大剂量尿激酶溶栓治疗，1周后23例患者下肢肿胀明显减轻，7例轻度减轻，疼痛消失。经下肢静脉造影及B超证实17例患者下肢深静脉血栓消失，深静脉通畅，9例患者深静脉内有少量附壁血栓，4例患者腔静脉内血栓仍存在，有部分侧支血管建立。7例行急诊深静脉血栓溶栓、取栓术，术后患者左下肢肿胀消失，皮肤色泽恢复正常。3例已发生肺栓塞者，置放滤网后行抗凝、溶栓治疗，无肺栓塞加重症状。27例患者置放滤网后未出现肺动脉栓塞的临床症状。28例随访6～30个月，滤网无移位、成角。2例随访12个月后因住址变动失访。
3 讨论
肺动脉栓塞时，因局部血流阻断可引起肺组织出血或坏死，导致肺梗塞(pulmonary infarcation, PI)，其死亡率高达20%～40%。PTE、PI与静脉血栓，尤其是下肢深静脉血栓(DVT)有明显相关性，50 %的DVT患者合并PTE[2]。为了预防PTE与PI，传统的外科手术方法是行下腔静脉缝合滤网术或用滤网夹行紧急下腔静脉滤网术，此手术需要全身麻醉，手术病死率高。采用介入方法经皮穿刺植入IVCF，可有效截获来自下腔静脉系统的栓子，并可保持下腔静脉通畅，其并发症的发生率亦较低，因而IVCF植入术可完全替代上述2种外科手术[3-4]。其主要治疗目的是使下肢深静脉血栓脱落造成的肺梗塞率由60%～70%下降至0.9%～0.5%，从而预防肺梗塞特别是致死性肺梗塞。欧美等国家30%～50%的髂-股静脉血栓形成(ilica-femoral venous thrombosis, I-FVT)与蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ和活化的蛋白C抗性的遗传性缺乏或变异有关[5]。而国人的I-FVT形成主要原因有下肢静脉曲张、长期卧床、血液粘制度增高、凝血药物应用、肿瘤、腹部手术后、妊娠等[3-4]。有关遗传性缺陷的报道较少见[6-7]。血栓形成多发生于左腿且常首发于小腿的静脉，主要原因与解剖因素有很大关系，左髂总静脉走行在左髂总动脉和骶骨之间，局部管腔较窄，血流阻力较大，静脉回流缓慢。临床症状主要有小腿肿胀、腿围较健侧粗、下肢张力增高、皮肤色泽变暗，以后逐渐由股静脉发展至髂静脉，亦可于数小时内即形成左下肢、大腿根及会阴部肿胀。IVC滤网植入术的适应证：(1)下肢深静脉血栓伴有肺动脉栓塞;(2)抗凝药物过敏或有禁忌证者;(3)不能用溶栓剂或有颅内出血等严重并发症者;(4)心功能不全者;(5)高危人群等。
下腔静脉滤网植入术前，应对DVT和PE作出明确的诊断。根据患者的症状、体征和发病过程，急性DVT的诊断并不困难,但有些DVT物理检查正常，通常需要行影像学检查。检查方法包括血管超声多普勒检查、CT血管造影及静脉造影检查。静脉造影检查准确性最高，可明确病变累及的范围及程度，但对于浅静脉穿刺困难者，顺行造影常有困难。
IVC滤网正确植入的要点：用猪尾管先行IVC造影，确定IVC直径的大小及有否变异(双下腔静脉)、阻塞及双肾静脉开口位置并做标记。TKG适合于IVC直径≤28 mm者，BNF及Lp-VTF可用于IVC直径≥28 mm者。但对于肾静脉开口以下的下腔静脉较短的患者不宜安放BNF滤网，否则可造成滤网下脚进入髂静脉内。对于IVC内有血栓的患者，造影及释放滤网时要非常小心，避免造成血栓脱落而至肺栓塞。肾静脉水平有血栓时，滤网可置放于肾静脉上方下腔静脉内。
下腔静脉滤网置入后，如患者情况允许,应给予溶栓或抗凝治疗,特别是对于髂股深静脉血栓形成患者，溶栓治疗可减轻下肢水肿，缓解症状，提高患者生存质量。必要时可行导管抽吸取栓治疗。对于已有PE患者，抗凝治疗可降低下腔静脉梗阻的发生率 [8-9]。
IVC滤网植入术的并发症分为早期和远期并发症。早期并发症有穿刺部位出血及血肿形成、肺梗塞、滤网释放失败等。远期并发症有滤网位置偏移、游走、成角及IVC穿孔、升结肠穿孔、IVC内血栓形成等[10]。IVCF植入术根据在下腔静脉内放置时间的长短分为永久性及临时可回收性2种，本组30例患者均植入永久性滤网。永久性滤网一经释放就不能进行调整或取出。临时性滤网一般在放置后10～15 d取出，目前市售的仅适用于下腔静脉直径≤28 mm的病例。如取出前下肢深静脉和/或下腔静脉下段仍有血栓则改为永久性滤网置入。对于40岁以上患者、已有肺栓塞症状或有重度下肢静脉曲张、血液粘稠、肿瘤、凝血药物应用等患者，需放置永久性滤网，而腹部手术后、妊娠等患者则以放置临时性滤网为好。本组2例患者胆囊手术后发生左下肢深静脉血栓，置入永久性滤网是由于2000年尚无临时滤网销售。滤网植入后可行腹平片、超声、CT复查，主要观察滤网的位置、形态及固定脚之间的最大跨度。
综上所述，经皮穿刺植入下腔静脉滤网具有损伤小、临床疗效满意、并发症少等优点,是一种安全、有效的预防致死性肺栓塞的介入手术方法,值得广泛推广使用。
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