内容
作者：王淑琴 程继荣， 齐 玲 作者单位：新疆医科大学第五附属医院1肿瘤综合病房， 2妇科， 新疆 乌鲁木齐
【摘要】 目的: 研究子宫癌肉瘤临床数据，探讨更好的诊断及治疗。方法: 对子宫肉瘤患者23例进行回顾性分析,其中宫体癌肉瘤15例,宫颈癌肉瘤8例。 手术:17例,术后化疗8 例,化疗+放疗3例。结果: 本组Ⅰ和Ⅱ期患者18例,2、5年生存率分别为74.5%和59.2%; Ⅲ和Ⅳ期仅5例,2、5年生存率分别为16.7%和0%。结论: 诊断性刮宫对子宫内膜间质肉瘤、癌肉瘤及恶性中胚叶混合瘤的诊断价值较大;早期病例采用术后辅助放化疗的综合治疗可能对延长生存期,减少复发和远处转移有一定帮助。
【关键词】 子宫肉瘤; 手术后化疗; 组织学类型; 预后
Analysis the clinical features of Uterine Mixed Mullerian Tumor in 23 cases
WANG Shu-qin， CHENG Ji-rong, QI Ling
(Department of Oncology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,
Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To study the clinical data of uterine Mullerian Tumor in 23 cases and try to find the better way to improve overall survival as well as diagnosis and treatment. Methods: Twenty-three cases with uterine sarcoma were analyzed retrospectively, among which there were 15 cases with leiomyosarcoma, 8 with malignant mesodermal mixed tumor. Results: Seventeen cases underwent surgory alone; Eight surgery plus postoperative chemotherapy and three chemotherapy plus irradiation. The 2 and 5 year survival rate for stage Ⅰ and Ⅱ was 74.5% and 59.2 raspectively. The 2 and 5 year survival rate for stage Ⅲ and Ⅳ was 16.7% and 0% raspectively. Conclusions: The prognosis of uterine MMT is closely related to clinlcal stage, histologic type. Diagnostic curet tage is useful for endomet rialst romal sarcoma, carcinosarcoma, and malignant mesodermal mixed tumor. The mainstay of the treatment is surgery postoperative chemotherapy can decreased recurrent and metastatic cases.
Key words: Uterine Mixed Mullerian Tumor; postoperative chemotherapy; histologic type; prognosis
子宫癌肉瘤(恶性中胚叶混合瘤，MMMT)是一种比较少见的恶性肿瘤，由上皮癌成分和间质肉瘤成分组成，约占所有子宫恶性肿瘤的1%～10%，占子宫肉瘤的40%，是发生在子宫体的恶性程度最高的肿瘤之一，总体5年存活率约25%[1]。多数学者倾向来源于具高度潜在分化能力的苗勒氏管。此观点可以解释女性生殖系肿瘤来源,但难以解释发生在呼吸、消化、泌尿等系统的病变。比较肯定的预后因素是分期，其他预后因素有争议，包括患者年龄、绝经状态、孕产次、肌层浸润深度、淋巴血管间隙浸润、核分裂数、分化程度、同源或异源等。MMMT的治疗一般是手术治疗为主，辅助化疗或放疗。本研究对1996年~2007年我院收治的23例子宫癌肉瘤的临床资料进行回顾性分析,以探讨适宜的诊断和治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 子宫癌肉瘤患者23例,其中宫体癌肉瘤15例,占同期宫体恶性肿瘤的65.21%。宫颈癌肉瘤8例,占同期宫颈恶性肿瘤的34.79%。年龄28～72 岁,平均50.0岁,绝经后13例。已婚22例,未婚1例。因宫颈癌于4年和9年前放疗2例。参考国际妇产科联盟(FIGO) 子宫内膜癌分期标准：Ⅰ期12例,Ⅱ期6例, Ⅲ期3例, Ⅳ期2例。阴道出血11例,阴道流液6例,白带增多4例,下腹胀痛1例,1例无任何症状。
1.2 诊断方法及病理 诊刮7例,阳性4例(57.1%),有1例诊断为子宫内膜腺癌。宫颈脱出物病理检查5例,均确诊。20例行术后病理检查,19例均诊断为子宫癌肉瘤,其中1例除宫体下段近宫颈有癌肉瘤外,在宫底部发现局限型中分化宫内膜样腺癌。
1.3 治疗 (1) 手术:17例,其中全子宫+ 双附件切除术11例,次广泛子宫+ 双附件切除术4例,广泛子宫+ 双附件切除术2例。4例同时行盆腔淋巴结清扫,2例同时行大网膜切除。(2) 化疗:术后化疗8例,化疗+放疗3例。化疗在子宫癌肉瘤的治疗中日益得到重视。以异环磷酰胺联合顺铂方案为主,1～4个疗程,平均2.4个疗程。(3)放疗:2例术前或术后辅助放疗,1例单纯放疗,以全盆外照射为主,盆腔中平面剂量45～50 Gy,后装阴道腔内治疗A点20～30 Gy。
1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 不同期别的预后 本组Ⅰ和Ⅱ期患者的2、5年生存率分别为74.5%和59.2%;Ⅲ和Ⅳ期的2、5年生存率分别为16.7%和0%, 早期生存率较晚期明显增高(P=0.011) 。
2.2 不同治疗方法的预后 单纯手术+化疗的2、5年生存率分别为60.0%和45.0%;手术+放疗+化疗的2、5年生存率分别为54.6%和40.0%,差异无统计学意义(P=0.593) 。手术17例的2、5年生存率分别为50.0%和0%。术后以异环磷酰胺联合顺铂方案化疗8例的2、5年生存率分别为71.4%和0%,差异无统计学意义(P=0.584)。
3 讨论
子宫癌肉瘤多位于黏膜或黏膜下,诊刮不易漏诊。本组诊刮阳性率达57.1%。5例宫颈脱出物活检均确诊,其阳性率高可能与肿瘤常脱出于宫颈外,妇科检查容易发现有关。手术仍是子宫癌肉瘤的主要治疗方式,临床多主张全子宫+双附件切除术,是否同时行盆腔淋巴结清扫意见不一致。Major等[1] 研究证实, Ⅰ和Ⅱ期子宫癌肉瘤淋巴结转移率为15.4%～20.6%,有必要行盆腔淋巴结清扫。本组4例盆腔淋巴结清扫,2例阳性。Arrastia等[2] 报道,子宫癌肉瘤大网膜转移率达37%,应常规行大网膜切除或活检。本组2例切除大网膜,结果均有癌瘤,故我们将大网膜列入常规手术范围。子宫癌肉瘤的放疗以全盆外照射为主,根据病情辅加腔内治疗。辅助盆腔放疗能提高局部控制率,但能否提高生存率尚不明确。本组术后放疗3例,无1例盆腔复发,提示盆腔放疗可能减少盆腔复发。Trudy等[3] 报道,PAD 联合化疗治疗晚期病例,缓解率为33.3%。本组也多以此方案化疗,但术后辅助该方案化疗不能提高生存率。周良珍等[4]报道,Ⅰ和Ⅱ期患者的预后明显优于Ⅲ和Ⅳ期,与本组结果一致,提示期别越早,疗效越好。本组Ⅰ和Ⅱ期患者综合治疗12例,5年生存率为60.0%,生存最长者19.5年,提示早期病例采用术后辅助放化疗的综合治疗可能对延长生存期有一定帮助。
诊断:肿瘤诊断必须具有多种以上幼稚或幼稚加成熟的间叶与上皮组织成分。根据肉瘤成分分为同源及异源性两类:由纤维、平滑肌与肿瘤性腺上皮构成为同源性;其它间叶性成分与上皮构成为异源性。肉瘤成分种类多少不定,本组1例有4种,Menczer[5]报告可达7种之多,如取材不当仅见1种肉瘤成分时极易误诊。本组17例术中冰冻切片报告为纤维或平滑肌肉瘤,经常规取材最后确诊。特染与免疫组化有助诊断。临床上中年以上妇女,绝经后多年阴道不规则流血,流臭液者应想到本瘤可能。术前难以确诊,最后诊断依据病理检查结果。
鉴别诊断: 由于肿瘤含有混合性上皮及异源性成分,故需与未成熟性畸胎瘤相鉴别。不同点在于: (1)恶性中胚叶混合瘤由异型性高的中胚叶及上皮构成; (2)未成熟性畸胎瘤则由3个胚叶构成肿瘤组织并显示一定量胚胎性组织成分,而这些胚胎性组织常为神经上皮及内胚叶衍生组织结构; (3)儿童、青年以畸胎瘤为主,中老年以恶性中胚叶混合瘤为主。
治疗与预后: 子宫癌肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大。可能与不同病理类型及诊断标准有差别有关。手术是子宫癌肉瘤的首选治疗方式，全子宫加双附件切除(TAH 加BSO)是子宫肉瘤治疗的标准术式。对于MMMT，禁忌手术穿破子宫，应开腹手术，不宜经阴道手术[6]。早期MMMT 的附件转移率约15%～20%，应该切除附件。对于其他肉瘤，仅仅行增大淋巴结活检，但是对于MMMT，应该行标准的盆腔淋巴结清扫[7]。因为即使早期MMMT，淋巴结转移率也可达16%～32%[6]。MMMT 的大网膜转移率约20%，推荐切除大网膜。因此，现在对MMMT 推荐行标准的分期手术[7]。子宫癌肉瘤的内分泌治疗和生物治疗近几年报道较少。MMMT 的雌、孕激素受体含量较少，对孕激素或他莫西芬(TAM)治疗不敏感。Amant 等[8]观察了2-甲氧雌二醇(2-methoxyestradiol，一种抗细胞增生药物)体外对一种MMMT 细胞系的纯肉瘤细胞分化亚系SK-UT-1细胞的作用，发现可以抑制肉瘤细胞生长，阻滞细胞周期在G2/M期，诱导非p53 依赖性凋亡，而孕激素、TAM、LHRH 刺激细胞生长。酪氨酸激酶抑制剂STI571 是近年抗肿瘤药物热点，对表达癌基因kit，并且11 外显子突变的肿瘤有效，子宫肉瘤虽然表达kit，但没有11 外显子突变，故推测此药对子宫肉瘤无效[5]。ErbB-2 抗体是另外一个靶向治疗药物，Amant 等发现子宫平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、腺肉瘤均为ErbB-2 阴性，而MMMT 的肉瘤成分阴性，上皮成分阳性，未分化肉瘤阳性，推测ErbB-2 抗体对MMMT 和未分化肉瘤可能有一定作用，而对其他类型肉瘤无效[9]。Emoto 等[10-11]观察了抗血管生成剂TNP-470 在体外和裸鼠体内对MMMT 细胞系FU-MMT-1 的作用，结果TNP-470可以显著抑制FU-MMT-1 细胞的体内外生长，并抑制血管上皮生长因子的分泌。总的来说，临床病理分期是其独立预后影响因素;单因素分析中与预后相关的肿瘤大小、肌层浸润深度、有无淋巴结转移、有无残留病灶等在COX多因素分析中均无统计学意义,而癌的组织学类型、肉瘤成分、脉管腔内癌栓等临床病理因素与预后无关。子宫癌肉瘤是一种高度恶性肿瘤, 5年生存率仅20%～35%[12-13] 。随临床分期增加,生存率逐渐降低,统计学分析也显示临床分期是独立预后影响因素, 本研究中Ⅲ期和Ⅳ期病例占总人数的21.73%,手术时已处于疾病晚期,预后较差。因此,提高子宫癌肉瘤的早期诊断率、降低临床期别是改善患者预后的重要措施,包括行诊断性刮宫、B超监测、定期随访等。
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