内容
作者：钟红 马斌林， 徐 虓， 刘春生 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院头颈肿瘤外科， 新疆 乌鲁木齐
【摘要】 目的：探讨垂直部分喉切除术治疗声门型喉癌的临床疗效。方法：应用患侧双蒂带状肌甲状软骨膜瓣或会厌下拉修复术后喉腔缺损23例。结果：3年生存率为91.3%(21/23)，拔管率为86.9%(20/23)，拔管后即可发音，发声良好者占73.9%，所有患者均在术后10～14 d恢复经口进食。结论：垂直部分喉切除术适合于T2或T3声门型或跨声门型喉癌，可根治病变，较好地保留喉功能。
【关键词】 声门型; 喉癌; 垂直部分切除术
Clinic research of vertical partial laryngectomy for glottic carcinoma of the larynx
ZHONG Hong, MA Bin-lin, XU Xiao, et al
(Department of Breast and Head-neck Surgical Oncology, Affiliated Tumor Hospital,
Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective： To investigate the curative effect of vertical partial laryngectomy for glottic carcinoma of the larynx. Methods： Twenty three cases with glottic carcinoma of larynx were treated with vertical partial laryngectomy, and restord by double pedicel band-like muscle, thyrohyoid membrane or epiglottis pull down. Results： The 3-years survival rate was 91.3%(21/23). The decannulation rate was 86.9%(20/23). All the patients could speak after decannulated, among them 73.9% can speak well, all patients could take food through mouth without inspiration within 10～14 days after operation. Conclusion： Vertical partial laryngectomy is effective for T2 and T3 glottic carcinoma of the larynx. It can radical cure the carcinoma as well as keeping the function of larynx.
Key words: glottic type; carcinoma of the larynx; vertical partial laryngectomy
喉癌喉功能保全性手术在国内外已普遍开展，我院2000～2008年收治声门型喉癌23例，采取垂直部分喉或扩大垂直部分喉切除术，利用患侧双蒂带状肌甲状软骨膜瓣或会厌下拉修复喉腔，获得较好效果，在切除肿瘤、延长生命的同时较好地保留喉的生理功能，提高了患者术后的生活质量。本研究对垂直部分喉切除术手术范围、残喉修复及术后发音、呼吸、生存率进行分析和评价，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 23例声门型喉癌患者中T2病变17例，T3病变6例，均为男性，年龄46～74岁。病理诊断均为鳞状细胞癌。B超检查颈部淋巴结肿大6例。按UICC 1987年分期：N0期20例，N1期3例。单纯手术8例，综合治疗15例(手术+放射治疗)，术后治疗量50～60 Gy。
1.2 手术方法
1.2.1 切除范围 (1)声门型病变前界未达前联合、后界未达后联合、向上未侵犯同侧会厌根部且会厌活动正常、未超过声门下1.0 cm者15例，给予垂直部分喉切除，切除范围包括患侧环甲肌、甲状软骨(保留后缘1 cm)、声带、假声带及其周围软组织。(2)声门型病变向前侵及前联合或对侧声带前部、向后未侵及后联合、向上未侵犯同侧会厌根部且会厌活动正常、未超过声门下1.0 cm者共8例，给予额侧垂直部分喉切除，切除范围包括患侧环甲肌、甲状软骨(保留后缘1 cm)、声带、假声带、对侧1/3甲状软骨板及其对应喉内1/3声带、假声带软组织。(3)声门型病变位于前联合处、双声带前部1/3、向后未侵及后联合、向上未侵犯同侧会厌根部且会厌活动正常、未超过声门下1.0 cm者共3例，给予扩大垂直侧前位部分喉切除，切除范围包括两侧甲状腺软骨板前大部(保留后缘1 cm)的甲状软骨、前联合、双声带假声带前2/3。术中切缘均行快速冰冻检查。
1.2.2 修复方法
1.2.2.1 甲状软骨膜双蒂带状肌瓣的制备修复 19例患者采用甲状软骨膜双蒂带状肌瓣修复喉缺损。由颈白线分离两侧颈前肌，暴露甲状软骨板联合处，分离患侧甲状软骨外骨膜与甲状软骨板，外骨膜前缘与带状肌固定缝合3针，裂开两层带状肌肌间隙，注意保护肌筋膜，形成上下有蒂的两层肌瓣，胸骨甲状肌和甲状舌骨肌借外软骨膜连结。将制备的双蒂带状肌软骨膜瓣翻入喉腔至缺损部位，软骨膜面向喉腔内。肌瓣覆盖喉腔创面时，在其深面缝合固定数针，以封闭死腔，依次将喉腔创面的后、上、下缘与相应的肌瓣上软骨膜对缝，其软骨膜前缘与对侧喉腔黏膜前缘缝合，封闭喉腔。喉腔内创面修复后将患侧胸骨舌骨肌向中线牵拉，与对侧带状肌重叠缝合，加固喉腔前壁。
1.2.2.2 会厌下拉修复 采用会厌下拉与环状软骨固定术4例。游离会厌前间隙软组织，将会厌下拉，与环状软骨对称间断缝合，关闭喉腔。
1.2.3 颈淋巴结处理 6例颈部淋巴结肿大者手术同期给予喉前及II、III区域淋巴结清扫，其中3例有1～2个淋巴结转移，术后给予50～60 Gy放射治疗。术前B超检查未发现淋巴结肿大者术中行喉前淋巴结探查，未发现肿大淋巴结。N0病例随访观察。有1例T3病变在1年后发现局部复发并淋巴结肿大，给予全喉切除加颈淋巴结清扫术，术后给予50～60 Gy放射治疗。
1.3 发音分级标准 按屠规益[1]采用的标准：良好：发音稍哑，但足够响亮;差：只有耳语音，发音费力;中者介于两者之间。
2 结果
22例患者术后7～14 d进食，无咽喉瘘发生。1例患者术后7d出现喉瘘，经术后换药1个月喉瘘愈合。3例进流食时稍有呛咳，随访3个月呛咳症状缓解。19例术后均成功堵管，给予拔管，4例术后喉腔狭窄未能拔管，拔管率为 86.9%(20/23)。术后发音良好17例(73.9%)，中5例，差1例，经随访1～2年，5例也恢复至良好水平。23例均获得3年随访，3例局部复发，给予全喉切除加颈淋巴结清扫术及50～60 Gy放射治疗，1年后1例肺部感染死亡，1例肺转移死亡，3年生存率为91.3%(21/23)。
3 讨论
喉癌行垂直部分喉切除已有一百多年历史，根据喉胚胎发生学研究证实[2]，喉的左右及上、 中、下3个区来源于不同的胚胎发育部位,这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障，癌肿往往发生在一个解剖部位，逐渐扩展到其他解剖部位或偏重在一侧,即使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位均被侵及,从而有可能保留未受累的正常组织加以修复,为喉再造提供了根据。随着功能性喉癌外科的发展，提高生存率、改善生存质量、保留与康复喉功能成为临床医师追求的目标[3]。
垂直部分喉切除术主要适合于各型声门型喉癌，由于其早期出现声音嘶哑，故早期就诊患者较其他型喉癌患者高，保喉可能性也大。垂直部分喉切除术包括正中垂直部分喉切除、额侧垂直部分喉切除、扩大垂直侧前位部分喉切除，具体术式的选择主要依据病变范围来决定。首先，术前应尽可能准确地判断病变范围，其次需术中对肿瘤边缘做冰冻切片检查，这也是防止复发的关键步骤。术后局部复发多是由于切缘残留或安全边界不够所致，是影响提高生存率的重要因素之一。Bocca[4]报道，复发率为18.6%，本组为13.04%(3/23)。复发部位在患侧环状软骨前上2例，均为声门下有病变者。建议术前应行喉体层摄片，其不仅能明确声门下有无病变，还能了解病变长度，优于其他检查方法，有助于手术适应证的选择。祁永发等[5]报道病变超过声门下1.0 cm应视为部分喉切除的禁忌证，甚为重要。但是对于浸润较深、对侧声带受累较多且一侧环杓关节固定的病例，则选取Majer-Piquet手术(环状软骨舌骨会厌固定术)。本研究表明，应该严格掌握指征，首先要保证根治肿瘤，提高生存率，其次才是保留功能、改善生活质量问题。若勉强保留发音，致肿瘤残留或安全边界不够，术后很容易复发;应根据患者的实际情况、全身条件，综合考虑后慎重选择手术方式。
垂直喉部分切除术后喉腔难以自动闭合，需要手术修复，而良好的修复方法是提高生存质量的决定因素。目前修复方法较多，主要有游离植皮、颈部皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、游离肌瓣、会厌软骨、甲状软骨膜以及残存喉黏膜或梨状窝黏膜等，不同方法具有不同的优缺点。本组采用甲状软骨膜双蒂带状肌瓣或会厌下拉取材，即方便又简单，有良好的血运和足够的长度，手术操作简便，不需附加切口。提示应用最简单、最直接的修复方法同样可获得满意的效果。甲状软骨膜双蒂带状肌瓣是将带状肌充填于喉腔内，与甲状软骨板内侧贴合紧密，能使对侧保留的声带活动时可与之接触而发音清晰，术中保留的患侧甲状软骨膜可使喉腔光滑，不易形成肉芽，其与双蒂肌瓣缝合形成新喉腔的前外侧壁，术后不会因喉腔萎陷而致喉腔狭窄。对喉前2/3软骨缺损者,用会厌下移修复，因会厌有软骨及粘膜，既可修复对称性缺损也可修复不对称性缺损，经松解后的会厌可下移直接与环状软骨或第一气管环吻合，修复喉前壁的缺损[6]。本组23例患者利用患侧甲状软骨膜肌瓣修复喉腔19例，会厌下拉移位与环状软骨固定修复喉前壁4例。
本组患者术后总拔管率86.9%，发音情况良好者占73.9%(17/23)，与张风兵等[7]的报道相近。3年生存率为91.3%(21/23)，与国内有关报道基本相近[8-9]。表明垂直部分喉手术对T2、T3声门型癌是合理的。随着对喉癌局部扩展规律认识的不断深入、临床经验的不断积累及重建技术的不断完善，保留喉功能的垂直部分喉切除术得到了越来越普遍的应用，如能严格掌握适应证，其疗效不亚于喉全切除术。
【参考文献】
[1] 屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：323-326.
[2] 潘子民.功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨[J].中华耳鼻咽 喉科杂志,1999,34(5):279.
[3] 唐平章.更多地关注头颈肿瘤患者的生活质量[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(1)：1.
[4] Bocca E. Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastases in a conservative perspective[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100:261-265.
[5] 祁永发，屠规益.部分喉切除术治疗T3及T4喉癌[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1992,27:289-291.
[6] 黄建民，栾信庸，潘新良，等.梨状窝内侧壁切除与喉功能的保留[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：254-257.
[7] 张风兵，黄志纯，曹银成.声门型喉癌垂直喉部分切除术后修复方法探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(6)：249-250.
[8] 宋发全，张芩娜，赵海亮，等.132例喉部分切除术的疗效评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4：349-352.
[9] 贺永东，唐平章，祁永发.声门型喉癌垂直部分喉切除、重建方法与效果评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1996，3：24-26.