内容
作者：张燕一，李晋新， 汤宝鹏， 马依彤， 木胡牙提·乌拉斯汉， 张宇 张燕一(1962-)，女，研究生同等学历，副主任技师，研究方向：心脏电生理与起搏。 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 新疆乌鲁木齐830011)
【摘要】 目的探讨植入型心律转复除颤器(ICD)安置后患者心律失常电风暴的诱发因素及临床处理。方法接受ICD治疗的35例患者，应用体外程控仪调出ICD存储记录，对24 h发作2次以上及ICD抗快速室性心律失常治疗情况进行分析。结果平均随访(33±19)个月，ICD记录4例术后出现7次心律失常电风暴。其中1例室速68阵ATP转复成功，1例术后3个月1 h内室颤20阵均经ATP、除颤治疗终止。结论ICD患者发生电风暴的明确诱发因素有：心肌缺血、心力衰竭和焦虑等。通过纠正诱因，使用抗心律失常药物能减少和避免ICD治疗，定期随访和及时调整参数是必要的。
【关键词】 植入型心律转复除颤器; 电风暴; 室性心律失常; 随访
Clinical observation of patients with implantable cardioverter defibrillator with electrical strom
ZHANG Yanyi， LI Jinxin， TANG Baopeng， et al
(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)
Abstract: ObjectiveTo observe the causes management of electrical storm by analyzing data of patients with implantable cardioverter defibrillator (ICD). MethodsPatients were treated with ICDs. Interrogation of the ICD memory was used to detect tow times or more ventricular tachyarrhythmia and therapy. ResultsThey were followed up (33±19) months. 7 times of electrical storm were observed in 4 patients. The common causes of electrical storm were myocardial ischemic, heart failure and anxiety. The management of electrical storm included the treatment of the causes and antiarrhythmia drugs. ConclusionIn patients with ICD, electrical storm has definite causes. Following up is important. Reprogramming some of the parameters of ICD is necessary.
Key words: implantable cardioverter defibrillator; electrical storm; electrical storm ventricular antiarrhythmia; followup
随着植入型心律转复除颤器(ICD)的临床应用日益增多，随之出现的与ICD相关的重要电生理事件——电风暴不容忽视。电风暴即室速/室颤电风暴,定义为24 h内自发2次或2次以上室性心动过速(室速)和/或心室颤动(室颤)，需要紧急治疗的临床症候群，称为电风暴(electrical storm)频繁的ICD放电，也是一种“室速风暴”[1]。Israel[2]报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25%，其中焦虑、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、药物因素是电风暴的主要促发因素，ICD术后的随访至关重要。为此，本文对4例心律失常电风暴的患者进行分析，探讨心律失常电风暴的诱发因素及临床处理，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
植入ICD患者共35例，男性23例，女性12例，平均年龄(67±13)岁。冠心病9例，其中陈旧性心梗5例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病14例，致心律失常性右室发育不良1例。
1.2 参数设置和随访
ICD植入后，根据术前心电图或动态心电图记录到自发的室性心动过速(VT)程控VT/VF的识别及治疗参数。VT采用抗心动过速起搏低能量转复高能量除颤分层治疗法。室颤直接采用高能量除颤。ICD植入后1周及1、3、6个月各随访1次，以后每6个月在起搏器门诊随访1次。患者自觉有电击感或有症状发作，随时到医院应用程控仪检测。调出ICD储存的信息，了解心律失常事件发生及ICD抗快速室性心律失常治疗情况。
2 结果
平均随访(33±19)个月，4例术后出现心律失常电风暴，发生率为11.4%。例1：女性，63岁，冠心病，植入ICD后当日晚间，2 h内出现室速治疗3次，将室速区识别频率由160~200次/min调整为170~229次/min，持续时间由2.5 s上调为3.0 s后未出现放电。例2:男性，56岁，扩张型心肌病，在随访中8 h内有2次室速发作，1 h内反复ATP，放电24次，电击转复，即予胺碘酮静脉点滴及调整室速区识别频率后未出现放电。例3:男性，68岁，冠心病，于ICD后自述开始频繁出现心悸、头晕ICD放电数次，1、3、52个月随访时发生3次电风暴，共有室速68阵，ATP转复成功，术后3个月1 h内室颤20阵，均经ATP、除颤治疗终止。患者上述症状一开始发生即予胺碘酮静脉点滴，停用胺碘酮静脉点滴后，加服β受体阻滞剂，调整室速识别间期400 ms 为320 ms，另3例将室速初始识别间期/再识别间期16/12调整为32/8，室颤的初始识别比例/再识别比例由12∶16/9∶12改为18∶24/6∶8，48 h后未再发生需ICD干预的室速/室颤。例4:男性，53岁，致心律失常性右心室发育不良患者，院外植入ICD术后3个月，频繁发作多型性室速，多为1 h内放电3次以上，反复ATP及放电治疗患者感到异常痛苦，故施行了射频消融治疗。随访至今未再有ICD放电。
3 讨论
本组4例患者在ICD植入后发生了电风暴，发生率为11.4%，3例发生于术后2 d内，另1例发生于术后1、3、52个月，1例患者1 h内发生室性心动过速事件2次，分别室性心动过速24阵、68阵，促发电风暴的主要诱因为缺血性心肌病伴严重左心功能不良，经改善心功能、静脉应用胺碘酮、倍他乐克等积极治疗后，电风暴得到有效控制;另3例可能与交感神经活性增加引起的电风暴有关，应用β受体阻滞剂得以有效控制。多数病例首选药物为β受体阻滞剂(常选用美托洛尔)，次选胺碘酮，必要时二者可联用。植入ICD发生电风暴的患者，应驱除其他相关诱因，如约60%患者可由新发生或恶化的心衰、抗心律失常药物的更改、减量或停用、合并其他疾病、精神焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴[3-4] 。本组中发生电风暴患者均有明确诱因，与国外同类研究相似。本组例1为慢性心功能不全急性发作，例2、4为精神紧张焦虑，例3为2次心功能不全加重，1次停用了抗心律失常药物而发生了电风暴。通过延长ICD的的室速识别时间，可部分减少ICD的放电次数。本组例4即联合应用加强ATP治疗效果，减少放电次数;调整抗心动过速起搏的VV间期和阵数，短阵快速起搏和阵内递减起搏的联律间期及起搏周期等，以达到更合理的分层治疗和防治电风暴。本组2例调整室速识别间期400 ms调整为320 ms，另3例将室速初始识别间期/再识别间期16/12调整为32/8，室颤的初始识别比例/再识别比例由12∶16/9∶12改为18∶24/6∶8。积极探索用射频消融技术消除电风暴的电生理学基质[5-6]，避免ICD不恰当电击，减轻恐惧情绪和经济负担。本组例4为致心律失常性右心室发育不良患者，院外植入ICD术后3个月，频繁发作多型性室速，反复ATP及放电治疗使患者感到异常痛苦，患者在我院成功的施行了射频消融治疗，随访至今未再有ICD放电。总之，ICD植入后电风暴作为ICD随访中重要的电生理事件，必须加以重视。对电风暴的处理应采取综合治疗，避免和纠正常见诱因、合理使用抗心律失常药物、酌情调整ICD的相关参数等能有效控制和减少电风暴，避免不必要的ICD电治疗。
【参考文献】
[1]Zipes D, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247346.
[2]Israel CW. Eletrical storm in patients with an implantable defibrillator:a matter of definition[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2007,12(4):375.
[3]Krlvan L, Kozakk M, Sepsl M, et al. Treament of arrhythmic storm in implantable defibrillator patients[J]. Med Sci Monit,2005,11:426.
[4]Stuber T, Eigenmann C, Delacretaz E. Characteristics and relevance of clustering ventricular arrhythmias in defibrillator recipients[J].PACE,2005,28:702.
[5]Bansch D, Ouyang F. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction[J]. Circulation,2003,108:30113016.
[6]Marrouche NF, Verma A, Wazni O, et al. Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol,2004,43:17151720.