内容
作者：何祖胜， 锡林宝勒日， 江仁兵， 周洋， 艾则孜江·吾布力， 买买提·艾力， 白靖平 何祖胜(1975-)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向：骨与软组织肿瘤。 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院骨与软组织肿瘤科, 新疆乌鲁木齐830011)
【摘要】 目的分析24例四肢恶性黑色素瘤初次在院外就诊时存在诊治缺陷的原因。方法对我科2005年4月～2008年11月收治的24例四肢恶性黑色素瘤患者初次在外院就诊时采取的不正确诊断及治疗措施进行回顾性分析。结果24例患者均在外院经过初次诊断或治疗，其中11例诊断方式不合理(采用了表面活检或穿刺活检)，1例病理检查有误，10例患者手术方式不合理，5例患者治疗方式不完善，10例随访不完善。首诊三级医院11例，首诊二级医院9例，首诊镇级医院1例，首诊校医院诊所1例，首诊私人门诊2例。结论对恶性黑色素瘤最基本的活检以及治疗方法需规范化，对门诊就治的四肢软组织包块应提高警惕，同时应提高初次就诊医院的病理诊断水平。
【关键词】 黑色素瘤; 四肢; 诊治
Research on misdiagnosis and mistreatment with limb malignant melanoma
HE Zusheng, Xilinbaoleri, JIANG Renbing, et al
(Department of Bone and Soft Connective Tissue Tumor, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: ObjectiveTo analyze the causes of misdiagnosis and mistreatment of 24 patients with limb malignant melanoma. MethodsTwenty four cases with limb malignant melanoma were mmisdiagnosised and mistreated in other hospital via once or twice were retrospectively analyzed. ResultsStudies included a total of 24 patients, female 11, male 13, the average age was 51.9 years (21～85 ). There were 2 fingers, 2 toes, 18 feet, and 2 cases in the lower limbs. 11 cases existed irregular diagnosis diagnosis and treatment in other hospital, 1 case misdiagnosis in pathology, 10 cases were irregular surgery, inadequate treatment in 5 cases, incomplete followup in 10 cases.There were 11 cases misdiagnosed in the top three hospitals, 9 cases in secondary hospitals, 1 case in township hospitals, 1 case in hospitals and clinics for school, 2 cases was private outpatients. ConclusionAlthough certain aspect of malignant melanoma diagnosis and treatment still exits a certain degree of controversy, the most basic treatment, as well as take biopsy standardize and improve treatment of the initial level of the hospital′s pathology are vital important.
Key words: malignant melanoma; limbs; misdiagnosis and mistreatment
恶性黑色素瘤是由神经外胚叶起源的高度恶性肿瘤，多见于30岁以上的成人，美国癌症协会2005年统计有59 580例新发恶性黑色素瘤病例，7 770例死于该病，且以每年4%递增，远超于其他的恶性肿瘤[1]。在我国黑色素瘤也有逐年增加的趋势。恶性黑色素瘤好发生于四肢肢端部位，可以原发即为恶性，也可以由交界痣恶变而来。恶性黑色素瘤初发生时部位隐匿，早期临床症状轻微，晚期可以经淋巴道、血道转移，预后差，局部易复发，病人的长期生存率低。因此早期的诊断和治疗十分重要，但我国很多临床医师对许多恶性黑色素瘤初次就诊时不认识，并且很草率地给予不正确地活检或切除而延误治疗。本文对我科2005年4月～2008年11月收治的24例曾在院外接受过不正确诊治的四肢恶性黑色素瘤患者诊治缺陷的原因进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组24例曾在院外接受过诊治的四肢恶性黑色素瘤患者中，男性13例，女性11例。年龄21～85岁，平均51.9岁。手指2例，足趾2例，足部18例，下肢2例。10例在外院经过2次诊治，24例患者均在诊断、手术方式、治疗及随访上存在着一定的问题，见表1。
1.2 活检方法
恶性黑色素瘤患者一般不做切取或钳取活检，除非有溃疡或糜烂形成，或病灶已有广泛转移者仅需获得病理类型者，如病灶能根治，则切取活检与根治手术衔接的越近越好，以防止肿瘤的扩散。在排除以上2种情况后，进行了切取或钳取活检的病例归为诊断方式不合理[2-3];如在外院未能病理诊断出恶性黑色素瘤，而在我院经病理切片会诊后确诊的认为病理有误;在外院就诊时如采取了至少有0.3～0.5 cm切缘的切除活检术，根据病理结果前来我院行广泛切除术的患者认为活检正确。表124例四肢恶性黑色素瘤病例资料病例性别年龄(岁)部位首诊医院存在问题诊断手术方式综合治疗随访1男性69左前足三级医院不合理 2男性67左足底二级医院不合理不完善3男性54右足底县级医院不合理不完善不完善4女性47左大腿二级医院不合理不详不完善5男性48左足跟二级医院不合理不完善不完善6女性35右足底三甲医院不合理不完善7女性21右足底校医院不合理不合理8男性56右足底三甲医院不合理9女性38左大腿三甲医院不详不完善不完善 10女性48左足底县级医院不合理不完善不完善11女性58左食指二级医院不合理不完善不完善12男性40右足底三甲医院不合理13男性43右足底三甲医院不合理14男性70左足底三甲医院不详15男性37右踇趾县级医院不合理16女性63左足底县级医院不详17男性68右足跟县级医院不合理18女性40左足跟镇级医院病理有误不详不完善19女性34左踇趾私人诊所不合理20女性85左踝部三甲医院不合理21男性53左拇指三甲医院不合理22男性34右足跟三甲医院不合理不完善23女性78左足底私人门诊不合理24男性60右足第1、2跖趾间三甲医院不合理
1.3 治疗方法
世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心认为[4]：切除活检非但对预后没有影响，而且通过活检可以了解病灶的浸润深度及范围，有利于制定更合理、更恰当的治疗方案。广泛切除及切缘的设计，切缘一般设定为：原位恶性黑色素瘤切缘需距肿瘤0.5～1 cm;病灶厚度 1 mm，切缘需距肿瘤1 cm;病灶厚度1～4 mm，切缘需距肿瘤2 cm;病灶厚度 4 mm，切缘需距肿瘤3～5 cm;位于足底的病灶，需行广泛切除后转移皮瓣修复;病灶位于中指(趾)无名指(趾)根部，常需左右相邻的2个指(趾)截除术;病灶位于指(趾)部的恶性黑色素瘤常需做截指(趾)术;在外院就诊时并未考虑到黑色素瘤的可能或者考虑到了仍旧进行了未考虑切缘的手术。对于治疗上未按照以上原则进行的则考虑手术方式不合理[4]。对于在外院手术方法不详的患者，向患者交代并进行密切随访;对于足部首次手术有肿瘤残留(瘤体较大者或范围较广的患者可选择截肢术)或切缘不够的患者，均采用切缘 3 cm扩切术，同时行带血管蒂的皮瓣移植术及局部淋巴结清扫术;指(趾)部在外院行肿瘤切除缝合术患者，则采取足够切缘的截指(趾)术。恶性黑色素瘤需要综合治疗，即指化疗及生物治疗，目前对于化疗药物氮烯咪胺与生物治疗药物干扰素疗效是肯定的 [5-6]，对于外院未考虑到使用化疗药物或生物治疗的病例，认为治疗不完善。
1.4 随访Roberts等[7]
建议原位肿瘤无需随访，肿瘤厚度 1 mm的病灶每6个月随访1次,至少2年，侵袭性恶性黑色素瘤需每3个月随访1次,至少3年;Garbe等[8]建议确诊的恶性黑色素瘤病人每3个月随访1次,至少5年，接下来的第6~10年中每6个月随访1次;对于外院未向病人详细交待随访事宜的认为随访不完善。
2 结果
本组病例存在不正确诊断或治疗措施为：诊断方式不合理11例，病理有误1例。外院首次手术的15例(5例具体手术方式不详)，手术方式不合理10例，在我院进行二次手术。治疗不完善的5例(首次诊治后未向患者交代需要综合治疗的，且延误了较长时间的)，其余病人因随后来我院就诊而得到了综合治疗的机会，尽管有部分病人因经济原因或其他原因放弃了化疗或免疫治疗。随访不完善10例(延误了较长时间的)，其余病人因随后来我院就诊而得到了如何进行正确随访的方法。首诊三级医院11例，首诊二级医院9例，首诊镇级医院1例，首诊校医院诊所1例，首诊私人门诊2例。以上病人来我院后分别进行了进一步的处理，进行了随访，其中5例患者失访，6例因远处转移死亡，7例患者至今无瘤生存，2例患者双肺转移，1例患者脑转移，1例多发内脏转移，1例患者局部转移进行了二次手术，1例局部复发行截肢术。
3 讨论
恶性黑色素瘤首次诊断治疗的正确与否直接影响患者的预后，恶性黑色素瘤需要通过病理检查确诊，一般不做切取或钳取活检，行切除活检后+再切除术的10年生存率反而优于未作活检即行根治术组，切除活检术至少有0.3～0.5 cm切缘,活检病灶应该包括全程皮肤及皮下组织[2-3]。本组病例在外院就诊的11例病例采用的活检方式不恰当,导致肿瘤破溃形成溃疡。溃疡的存在使5～10年的肿瘤复发率增加33%，溃疡已成为局部复发和生存率的独立危险因素[9]。恶性黑色素瘤的恶性程度较高，尽管对前哨淋巴结活检及淋巴结清扫术的时机存在有诸多的争议，及早局部的切除术仍旧是最好的方法。恶性黑色素瘤首次治疗的正确与否直接影响患者的预后，原发灶的切除需要考虑足够的深度和广泛的切缘两个方面。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心对切缘的确定有明确的标准，根据黑色素瘤的厚度来确定切缘的范围，黑色素瘤的厚度活检前可以通过B超或活检后通过病检来确定。本组病例在初次就诊时，首次在外院手术的有15例，5例具体手术方式不详，10例病人未交待手术中切除的范围或深度，在我院进行了二次手术。能够采取局部切除的恶性黑色素瘤，首先要切除全层恶性黑色素瘤、皮下脂肪。深筋膜是否需要切除仍有争议。我们的经验是恶性黑色素瘤如活检证实为早期，则保留深部肌筋膜，如病灶浸润较深，则在做广泛切除时将全层皮肤、皮下脂肪、肌筋膜整块切除，防止肿瘤残留。综合治疗的必要性已在医疗界达成共识，化疗药物单药氮烯脒胺有效率为20%左右，缓解期为3～6个月，是恶性黑色素瘤治疗首选药物[10]。生物治疗可以使病人体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节内,起到对肿瘤的直接作用,还可以刺激人体产生增强免疫的作用，尤其对于干扰素的治疗效果是肯定的[11]，除原位癌外，任何肿瘤厚度的病灶应辅助干扰素的治疗。本组病例中，治疗不完善的5例(首次诊治后未向患者交代需要综合治疗的，且延误了较长时间的)，其余病人因随后来我院就诊而得到了综合治疗的机会，尽管有部分病人因经济原因或其他原因放弃了化疗或免疫治疗。黑色素瘤治疗后需要严密的随访，本组病例随访不完善10例(延误了较长时间的)，其余病人因随后来我院就诊而得到了如何进行正确的随访方法。本组病例均为首次在外院诊治后再次来到我院就治的病例，且在诊治方面均存在不同问题，其中首诊三级医院11例，首诊二级医院9例，首诊镇级医院1例，首诊校医院诊所1例，首诊私人门诊2例。黑色素瘤的病人需要定期的随访，但是通过本组病例的总结使我们认识到恶性黑色素瘤的诊治需要规范化，黑色素瘤患者初次就诊时，应当采取正确的活检方法、治疗方法及随访方法，同时提高初次就诊医院的病理诊断水平，对于高度怀疑恶性黑色素瘤的患者最好前往肿瘤诊治中心或具有肿瘤专业的医院就诊，以免贻误病情，给诊治疾病造成极大的困难。
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