内容
作者：张华， 邓强 张华(1968-),男，副主任医师，硕士研究生，研究方向：脊柱外科与创伤。 作者单位：(新疆医科大学 第五附属医院骨科, 第一附属医院骨科, 新疆乌鲁木齐830011)
【摘要】 目的探讨甲板和甲床部分切除术治疗顽固性嵌甲的临床效果。方法96例顽固性嵌甲患者采用甲板和甲床部分切除术进行治疗。96例患者中75例曾拔甲2次，21例曾拔甲3次。结果96例患者中83例获得随访，随访时间为1~24个月，平均随访10个月，83例患者均未见嵌甲复发，有3例在切口近侧角出现小的无症状甲刺。结论甲板和甲床部分切除术治疗顽固性嵌甲较单纯拔甲有明显的优势。
【关键词】 嵌甲; 甲板; 甲床; 拔甲
The application of the germinal matrix, nail bed and nail plate ablation to cure the relapse onychogryphosis
ZHANG Hua, DENG Qiang
(Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)
Abstract: ObjectiveTo summarize the efficiency evaluation of the germinal matrix, nail bed and nail plate ablation in the relapse onychogryphosis. MethodsThe clinical data of 96 patients with the relapse onychogryphosis, who were operated in the method of the germinal matrix, nail bed and nail plate ablation from 2006 to 2008 year, were retrospectively analyzed. 75 cases of them were excised whole nail to twice and 21 cases of the 96 patients were excised whole nail to three times. ResultsEighty three cases of the 96 patients were followed up for 1~24 months, average 10 months. The 83 cases did not have relapse onychogryphosis, but 3 cases grew a little spur of nail in proximal corner of excision, who did not have any symptoms. ConclusionThere was a great advantage of the germinal matrix, nail bed and nail plate ablation in the relapse onychogryphosis compared with the simple, whole nail excision.
Key words: onychogryphosis; nail plate; nail bed; nail excision
嵌甲是因为甲外侧缘过度生长而嵌入甲沟的软组织中，造成局部皮肤的破溃，皮肤表面的细菌、真菌进入开放性伤口，引起甲沟局部炎症、疼痛，继发感染、脓肿和肉芽组织形成，致病菌多为金黄色葡萄球菌，可激发真菌、霉菌感染。顽固性嵌甲是在拔甲后嵌甲复发、再次引起局部感染。顽固性嵌甲处理不当时常会并发化脓性趾头炎、骨髓炎，单纯拔甲治疗嵌甲复发率高达73%[1]，Murray等[2]报道单纯拔甲嵌甲复发率为64%，二次拔甲后复发率增加到68%，单纯拔甲治疗顽固性嵌甲效果更差。我科于2006~2008年采用甲板和甲床部分切除术治疗顽固性嵌甲96例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
96例患者中男性56例，女性40例。年龄13~72岁，平均37岁。75例曾于外院拔甲2次,21例曾拔甲3次。合并甲沟炎87例，合并糖尿病5例，合并真菌感染9例，合并管形趾甲6例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
准备手外科器械包、麻药，器械包内须有小型皮拉钩、微型骨膜剥离器、蚊式钳、15号刀片等。术前1 d需碘伏泡脚3次。
1.2.2 手术方法及术后处理
患者仰卧位，屈髋屈膝使足平放于手术台，清洗、修剪趾甲，清除甲下杂质，碘伏消毒至踝。用利多卡因在趾背侧扇形区域阻滞(单侧或双侧)，避免行双侧趾根部麻醉，以防止损伤双侧趾间血管而出现趾缺血性坏死。趾根部用橡皮条止血(糖尿病和足末梢血运不良、急性感染患者避免使用橡皮条)。麻醉生效后，在远端趾甲下用小蚊式钳钝性分离甲板和甲床，术中根据甲缘嵌入深部软组织的程度，决定剪除趾甲甲缘的范围，通常比嵌甲范围宽1 mm左右，纵行剪开甲板至近端基底部，拔除剪开的甲缘，在患侧趾甲近端侧角的皮肤呈45°斜切5 mm，刀片锐性分离甲床，术中根据嵌甲程度评估部分甲床基底切除的范围，部分甲床切除的范围约6 mm×6 mm，检查甲床组织是否有残留，尤其是甲床近端侧角不能残留，要求完整切除甲床侧缘基底组织，包括生发层，直到末节趾骨骨膜，探查并切除残留甲床至侧方的皮下脂肪组织。生理盐水冲洗，用30丝线缝合趾甲侧角皮肤的斜切口，红霉素软膏涂于创面，防止术后创面和敷料粘连，多层纱布加压包扎，压迫止血，敷料不宜太薄。松开止血橡皮条，24~48 h更换纱布，保持伤口干燥，术后口服抗生素3 d，术后14 d拆线，术后1个月开始复查。
2 结果
96例患者中83例获得随访，失访13例，随访时间1~24个月，平均随访10个月。83例患者均未见嵌甲复发，有3例在切口近侧角出现小的甲刺，但未出现疼痛症状，亦未复发甲沟炎。
3 讨论
3.1 病因分析
嵌甲是甲的侧缘呈钩状生长，长入甲沟软组织内，导致甲沟软组织受到挤压，影响局部血液循环，细菌侵入产生感染，是甲沟炎复发的主要原因，穿尖头鞋及高跟鞋挤压足趾、修甲过度、咬甲癖、遗传、甲床发育不良等是嵌甲发病的重要诱因。顽固性嵌甲可能与首次治疗不彻底有关，甲沟炎传统的治疗方法为拔除患甲，拔甲虽可暂时解除软组织受压，对控制甲沟感染有疗效，但术后趾甲再生时，可再次产生挤压，引起甲沟炎复发。多次拔甲也可造成甲床及生发层的破坏，引起趾甲变形和甲缘内聚形成嵌甲，造成甲的发育及营养障碍，发生甲畸形、分裂甲等，形成顽固性嵌甲[3]。趾末节趾骨粗隆上翘、趾端甲唇肥大，使趾甲弧度变大，甲缘向两旁软组织内生长形成嵌甲。嵌甲继发甲沟远端炎性组织增生、隆起，形成炎性肉芽肿，阻塞甲沟远端，导致嵌甲容易复发[4]。真菌感染形成的厚甲症也可形成嵌甲，据报道15%的患者与甲癣有关[5]。患趾先天性局部畸形(如趾外翻、甲营养不良、趾甲外缘斜向生长)也可形成嵌甲。青少年活动量大，使甲缘与软组织摩擦的机会增多，运动时也可造成甲缘的直接损伤，继发细菌感染形成甲沟炎。本组24例患者因长期穿着较硬较窄的运动鞋使足趾受到挤压，使甲沟炎反复发作。女性患者穿着尖头高跟鞋，对足趾的侧向挤压也可加重局部软组织损伤。过度修剪趾甲、软组织损伤也可导致细菌感染，本组37例患者有频繁修剪趾甲的习惯。不注意足部卫生时，甲沟裂隙易滋生细菌，引起甲沟炎反复发作，在青少年患者中常见。
3.2 手术适应证
甲板和甲床部分切除术适用于嵌甲的初次发作、复发性嵌甲和顽固性嵌甲。Pettine等[6]报道95例使用甲板和甲床部分切除治疗嵌甲的患者，平均随访9.7年，复发率仅为6%，效果良好。本组96例顽固性嵌甲患者，随访到的83例患者均未见嵌甲复发，故顽固性嵌甲同样是甲板和甲床部分切除术很好的适应证。
3.3 注意事项
对于嵌甲合并糖尿病足，要告知患者有足趾坏死的可能，术前需行血管造影或磁共振血管成像，以了解足及足趾血供，如严重末梢血运不良，必要时需行截趾或截肢治疗。怀疑有骨髓炎时，需拍X片了解有无骨膜反应和骨质破坏情况，如有死骨术中需清除死骨。甲板和甲床部分切除术比单纯拔甲对组织创伤大，为污染手术，应严格无菌、微创操作，术前1 d使用碘伏泡脚3次，术中需按清创原则清洗伤口，以防止感染扩散，清创前后用双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗伤面。术中应切除肉芽组织、坏死组织及感染灶，切除随嵌甲嵌入组织内的表皮，促使伤口愈合。Haas等[7]报道糖尿病、足末梢血运不良以及急性感染患者使用止血带可出现趾坏死，故此类患者避免使用橡皮条。甲床近端的生发甲基隐藏于甲上皮深部，其在近端角部容易残留，术中需将患侧趾甲近端侧角的皮肤切开，充分显露甲床近端的生发甲基，将需要切除的生发甲基侧部给予完整切除，甲床侧部嵌入甲襞的部分需完整切除，切除时需显露到侧方的皮下脂肪组织，甲床部分切除的范围要适当，不能太小以防止复发，部分甲床切除的范围约6 mm×6 mm，本组有3例在切口近侧角出现小的甲刺，考虑与甲床在近侧角的残留有关，目前虽未出现疼痛、炎症复发等症状，但随访时间尚短，以后是否出现症状尚难以确定，需引起高度注意。术中、术后要给予抗生素控制感染。伤口愈合后要告知患者日常生活中的注意事项，穿宽松的鞋，不要穿尖头鞋，修剪趾甲要注意正确的方式，不要在趾甲的侧方形成一个锐利缘，以免挤压后损伤甲皱的皮肤而引起感染。趾甲、甲沟的皮肤表面都有细菌，此部位即使有很小的伤口也易引起感染，当少许皮肤或甲缘翘起形成“毛刺”、“倒刺”时，可修剪，但不要拔除，以免出血、感染，如不慎拔除时，需及时用碘伏消毒，以尽量减少感染机会。总之，本研究表明行甲板和甲床部分切除术治疗顽固性嵌甲效果良好，故此方法在嵌甲、复发性嵌甲及顽固性嵌甲的治疗中值得推广应用。
【参考文献】
[1]Greig JD, Anderson GH, Ireland AJ, et al. The surgical treatment of ingrowing toenails[J]. J Bong Joint Surg, 1991,73B:131.
[2]Murray WR, Bedi BS. The surgical management of ingrowing toenail[J]. Br J Surg,1975,62:409.
[3]许文湘.难治性甲沟炎的处理[J]. 实用手外科杂志，2007,21(1):40.
[4]李进，洪光祥.趾端骨软组织矫形术在顽固性嵌甲中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2007,21(9):982983.
[5]翁雨雄.48例嵌趾甲的病因分析及手术治疗[J]. 临床外科杂志，2005,13(6):371372.
[6]Pettine KA, Cofield RH, Johnson KA, et al. Ingrown toenail: results of surgical treatment[J]. Foot Ankle, 1988,9:130134.
[7]Haas F, Moshammer H, Schwarzc F. Iatrogenic necrosis of the large toe after tourniquet placement[J]. Chirurgie,1999,70:608610.