内容
作者：马云， 白晓川 作者单位：宁夏医科大学附属医院血液内科，银川 750004
【摘要】 目的 为探讨急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫表型特征及与治疗的关系。方法 采用流式细胞仪对77例ALL患者进行免疫表型分析。结果 ① 77例ALL中L1型44.16%，L2型50.65%，L3型5.19%;B淋巴细胞性ALL(B-ALL)80.52%，T淋巴细胞性ALL(T-ALL)15.58%。② 77例ALL中髓系抗原(My)阳性率为57.14%;其中表达CD13的阳性率最高，为84.09%，其次为CD33和CD15;My+ B-ALL占B-ALL的58.06%，My+ T-ALL占T-ALL的50%，两组比较差别无统计学意义(P 0.05);My+ ALL组CR率为81.82%，略低于My-ALL组(88.24%)，但差异无统计学意义(P 0.05)。③ CD34表达阳性率为49.35%，B-ALL中为56.45%，明显高于T-ALL的25%(P 0.05);My+ ALL中CD34表达阳性率为71.05%，高于My-ALL的33.33%(P 0.05);CD+34 ALL组CR率为76.47%，低于CD-34ALL组的90.91%，但差异无统计学意义(P 0.05)。结论 ALL免疫分型与FAB分型变化无相关性;My+ ALL患者中CD34表达阳性率高于My-ALL患者;CD34和髓系抗原的表达与CR率无相关性。
【关键词】 急性淋巴细胞白血病;免疫表型
急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)的免疫分型对其诊断、治疗及预后判断有重要意义，而ALL不同的恶性克隆来源存在着显著不同的生物学特征及预后因素。为进一步探讨ALL各亚型免疫表型的特点及其与预后的关系，我们对本院77例ALL患者资料进行了研究，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料
宁夏医科大学附属医院血液科及儿科2002-2008年间的住院初治ALL患者77例。男54例，女23例，年龄2.2～72岁，其中 14岁儿童患者42例，中位年龄5.6岁，≥14岁患者35例，中位年龄23岁。所有病例均根据临床表现、骨髓细胞形态学、细胞化学染色及免疫分型而确诊。细胞形态学诊断根据FAB分型标准[1]，对于免疫分型诊断ALL又同时存在髓系抗原表达阳性，但又不够急性混合细胞白血病诊断标准，视为伴髓系抗原表达的ALL(My+ ALL)[2]。
1.2 免疫表型分析
受检者抽取骨髓或外周血经肝素抗凝，采用活细胞三色免疫荧光法标记，流式细胞仪检测，通过二维点图分析抗原表达情况。流式细胞仪型号为FACS Calibur，美国Becton-Dickinson公司生产，所用单克隆抗体亦均为美国BD公司产品。B淋巴细胞系单抗：CD10、CD19、CD20、CD22;T淋巴细胞系单抗：CD3、CD5、CD7;髓系单抗：CD13、CD14、CD15、CD33、CD117;造血干/祖细胞单抗：CD34。结果判定用CellQuest软件分析，CD45/SSC设计中的白血病细胞群表面标记检测阳性率≥20%判断为阳性。
1.3 治疗方法
以DVLP(柔红霉素或吡喃阿霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、强的松)为主要诱导方案，有5例采用NAVP(米托蒽醌、阿糖胞苷、长春新碱、强的松)方案，3例采用VDCP(长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、强的松)方案。参考《血液病诊断及疗效标准》[1]判断完全缓解(CR)或未缓解(NR)。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5软件，采用卡方检验。
2 结果
2.1 ALL亚型分布
77例ALL中L1型34例(44.16%)，L2型39例(50.65%)，L3型4例(5.19%)。经免疫分型确定为B淋巴细胞性ALL(B-ALL)62例(80.52%)，T淋巴细胞性ALL(T-ALL)12例(15.58%)，T、B淋巴细胞双表型ALL 3例(3.90%)。形态学与免疫分型的关系见表1。表1 形态学与免疫分型的关系(例)
2.2 主要免疫标志在ALL中的表达
B-ALL中，CD19的表达阳性率最高为100%(62/62)，其次是CD10和CD20，表达阳性率分别为61.29%(38/62)和67.74%(42/62)，而CD22的表达阳性率较低为37.10%(23/62)。其中2例B-ALL患者同时表达CD7阳性，1例表达CD5阳性。T-ALL中，CD3与CD7的表达阳性率最高，均为100%(12/12)，CD5的表达阳性率较低为58.33%(7/12)，其中有2例患者同时表达CD19阳性。此外，3例患者同时表达T系和B系抗原(T、B双表型ALL)，其CD抗原表达情况为：CD+10(1例表达CD+20)、CD+19、CD+22、CD+3、CD+5和CD+7。
2.3 ALL中髓系抗原的表达
77例ALL患者中有44例同时表达髓系抗原(My+ ALL)，占57.14%，其中My+ B-ALL 36例，占B-ALL的58.06%(36/62)，My+ T-ALL 6例，占T-ALL的50%(6/12)，My+ T、B-ALL 2例，占T、B双表型ALL的66.67%(2/3)，三组比较差别无统计学意义，P 0.05。My+ 与ALL的FAB亚型关系见表2。44例My+ ALL患者中，84.09%(37/44)表达CD13，63.64%(28/44)表达CD33，52.27%(23/44)同时表达CD13和CD33，25%(11/44)表达CD15，CD14及CD117表达阴性。
2.4 CD34抗原的表达
77例ALL患者中有38例表达CD34，占49.35%，B-ALL患者中有56.45%(35/62)表达CD34，T-ALL有25%(3/12)表达CD34，两组比较差别有统计学意义(P 0.05)。44例My+ ALL中有27例CD34阳性(71.05%)，而My-ALL组中仅11例CD34阳性(33.33%)，两组比较差别有统计学意义(P 0.05)。CD34阳性表达与ALL的FAB亚型关系见表2。表2 My+、CD+34与ALL的FAB亚型关系
2.5 免疫表型与治疗反应的关系
77例ALL患者中45例进行了化疗，其中6例因化疗后相关并发症死亡或放弃治疗，无法判定疗效，其余39例中，CR 33例，CR率为84.62%。B-ALL中，CR率为84.38%(27/32)，T-ALL中，CR率为83.33%(5/6)，T、B双表型ALL仅1例进行了化疗，获得CR，B-ALL与T-ALL的CR率比较无统计学意义(P 0.05)。22例My+ ALL患者中有18例获得CR，CR率为81.82%，17例My-ALL患者中有15例获得CR，CR率为88.24%，虽然My-ALL组CR率略高，但差异无统计学意义(P 0.05)。在CD+34ALL组，CR率为76.47%(13/17)，低于CD-34ALL组的90.91%(20/22)，两组比较差异亦无统计学意义(P 0.05)。
3 讨论
造血系统细胞在正常发育过程中，会表达各种相对特异的细胞表面抗原标志，其随细胞分化程度的不同阶段可以有序地获得或消失，流式细胞仪对急性白血病的免疫分型正是基于对细胞表面及内部分化抗原的检测来决定其系列和分化阶段，从而使白血病得到正确的诊断和分型，以指导临床治疗及其预后的判断，弥补了FAB分型的不足。本组资料中，B-ALL占80.52%，高于以往文献报道[3-4]，可能与病例来源有关，T-ALL占15.58%，与报道近似[4]。在B系分化抗原中，CD19的表达阳性率最高为100%，同时有2例T-ALL患者表达CD19，提示其灵敏性较高，但特异性稍差。CD22的表达阳性率相对较低，现认为CD22是较晚分化阶段的急性淋巴白血病的标志，可作为急性淋巴细胞白血病免疫分型中阶段划分的参考[5]，并提示CD22是诊断B-ALL的特异性指标。T系分化抗原中，CD3与CD7的表达阳性率最高，虽近几年研究发现，CD7与10%左右AML有交叉反应，仍说明CD7是识别T-ALL的敏感指标;CD5的表达阳性率较低，但与CD3、CD7协同使用仍是诊断T-ALL敏感指标。
由于白血病细胞存在异质性和非同步性，ALL细胞可不同程度地表达髓系抗原，原因可能为：(1)肿瘤发生过程中同时来源于淋巴和髓系祖细胞;(2)多能淋巴造血前体细胞转化的结果;(3)突变基因的表达产物。目前关于My+ALL的研究报道国内外已有很多，由于检测时使用的单抗及选定的阳性细胞数的标准(20% 和30%)不同，My+ ALL占ALL的比例各实验室报道亦不同，大多为10%～40%[6-7]，并认为其起源于比淋巴定向干细胞更原始的干细胞，可能从具有分化或表达两系以上特点的造血祖细胞恶变转化而来，故常见于相对早期的ALL患者。本组资料中My+ ALL占ALL的比例为57.14%，高于以往报道，与吴伟林等[8]的研究结果近似。各髓系抗原中以CD13最常见，其次为CD33，My+ ALL 在B-ALL(58.06%)及T-ALL(50%)中的出现频率基本相同，但也有报道认为，在B-ALL中My阳性明显高于T-ALL[9]。CD34是造血干细胞的特异性标记，在AML和ALL均有较高的表达，在ALL中为40%[10]。本研究结果表明，CD34在B-ALL中的阳性表达为56.45%，明显高于T-ALL的25%，差异有统计学意义(P 0.05)，支持Thomas等[10]报道认为CD34和CD10、CD19、CD22等B系列抗原相关的结论。My+ALL患者中CD34表达阳性率亦明显高于My-ALL组，以上结果证实了My+ALL可能起源于较早期造血细胞的恶性转化这一结论。
本组结果显示，B-ALL与T-ALL的CR率差别不大，My+ ALL组的CR率略低于My-ALL组，CD+34 ALL组CR率低于CD-34ALL组，但均无统计学意义。因许多病例中途或复发、或经济困难放弃治疗而失访，仅少数病例有长期治疗资料，就目前结果看，成人ALL治疗虽CR率与儿童差别不大，但短期内复发较多，极少有持续缓解达3年以上者。从免疫分型与治疗反应的关系看，成人与儿童无明显差别，目前尚无证据显示CD+34、My+与ALL疗效、预后有关，仍需进一步观察，尤其是其1年内复发率、3年内无病生存率更值得进一步探讨。
【参考文献】
[1] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：116-134.
[2] Bene MC，Castoldi G，Knapp W，et al.Proposals for the immunological classification of acute leukemia.European Group for the Immunological characterization of Leukemias(EGIL)[J].Leukemia，1995，9：1783-1786.
[3] 赵红雯，杨继红.儿童急性淋巴细胞白血病的免疫表型分析[J].基层医学论坛，2004，8(10)：875-876.
[4] 舒文秀，陈燕.急性淋巴细胞白血病免疫分型的特点及其临床意义[J].临床血液学杂志，2005，18(2)：103-106.
[5] Huh YO，Ibrahim S.Immunophenotypes in adult acute lymphoblastic leukemia：Role of flow cytometry in diagnosis and monitoring of disease[J].Hematol Oncol Clin North Am，2000，14：1251-1265.
[6] Preti HA，Huh YO，Brien O，et al.Myeloid markers in adult acute lymphoblastic leukemia[J].Cancer，1995，76(12)：1564-1578.
[7] Speechia G，Debellis G，Mestice A，et al.Myeloid markers in adult lymphoblastic leukemia[J].Br J Hematol，1996，93(suppl 2)：61.
[8] 吴伟林，梁建英，朱明清，等.伴髓系抗原表达的急性淋巴细胞白血病MIC分型特征分析[J].中华血液学杂志，2007，28(11)：754-756.
[9] 潘湘涛，陆晔，李建勇，等.急性淋巴细胞白血病免疫表型特点[J].临床荟萃，2003，18(22)：1276-1278.
[10] Thomas X，Archimbaud E，Charrin C，et al.CD34 expression is associated with major adverse prognostic factors in adult lymphoblastic leukemia[J].Leukemia，1995，9(4)：249-253.