内容
作者：郭舟桐，钱秀琴，陆志东，郭崇军，白志刚，孙玺淳，马军 作者单位：宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004
【摘要】 目的 总结锁定加压钢板(LCP)切开复位内固定治疗老年桡骨远端关节内骨折的初步效果。 方法 收治58例老年桡骨远端关节内骨折患者,手术行掌侧入路骨折切开复位、LCP内固定治疗。结果 术后患者X线片示骨折均于术后l0-l5周达临床愈合，平均（12.5±2.5）周。腕关节功能评价标准：优22例，良32例，中3例，差1例，优良率93.1%。 结论 采用掌侧入路骨折切开复位、LCP内固定是治疗老年桡骨远端关节内骨折的一种有效方法。
【关键词】 骨折；桡骨远端；锁定加压钢板
桡骨远端骨折是老年人常见骨折［1］，其中关节内骨折治疗较困难且要求较高。我们应用锁定加压钢板(LCP)对58例老年桡骨远端关节内骨折患者行掌侧切开复位内固定，取得满意疗效,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组58例为2005年2月-2008年8月住院治疗患者，其中宁夏自治区人民医院骨科11例，宁夏医科大学附属医院47例；男32例，女26例，年龄6l- 75岁，平均（68±7）岁。致伤原因：交通事故伤38例、跌伤16例、重物砸伤4例。开放骨折3例，创面无感染；闭合骨折55例。骨折根据AO分型［2］：A3型14例，B1型12例，B2型5例，B3型13例，C1型9例，C2型3例，C3型2例。摄腕关节标准正、侧位X线片检查，均确诊为桡骨远端关节内骨折。本组桡骨远端关节面移位均＞2 mm，有中度或重度骨质疏松改变。合并糖尿病2例，心血管疾病2例，伴尺骨或尺骨茎突骨折8例。15例X线片示骨折粉碎程度严重，腕关节不稳者直接手术；43例手法复位失败或效果欠佳，行手术治疗。伤后0.5-7 d手术。
1．2 手术方法:手术选择臂丛麻醉,患者平卧位，患肢外展于手术侧台上，臂丛神经阻滞麻醉。取桡骨远端掌侧入路，于前臂远端掌侧作长7 cm直切口，在桡侧腕屈肌与掌长肌间分离，将拇长屈肌腱拉向桡侧，正中神经和其他肌腱拉向尺侧，于桡骨起始处切断旋前方肌，显露骨折。清除骨折端嵌插的软组织，牵引复位，尽可能恢复桡腕关节面平整及尺偏角、掌倾角。复位后干骺端有骨缺损者，取对侧髂骨或羟基磷灰石人工微粒骨填充骨缺损，纠正短缩畸形，恢复桡骨远端高度。于掌侧桡骨远端植入LCP进行固定，近端使用3枚普通螺钉固定钢板，远端用2-3枚锁定螺钉。本组4例术中出现下桡尺关节脱位，复位后用l枚克氏针贯穿下桡尺关节进行固定。缝合旋前方肌，检查骨折复位满意、固定牢靠后，冲洗、放置负压引流，关闭切口。
1．3 术后处理:术后前臂石膏固定腕关节于中立位，注意观察手指感觉、血运及活动。术后l周内行消肿、预防感染等治疗。术后第l天即行腕关节被动活动，同时行手指屈伸主动活动。术后l周开始腕关节的主动活动，并逐渐增加锻炼幅度；2周后拔引流条：4周后拆除石膏托，拔除固定下桡尺关节脱位的克氏针，进行功能锻炼。术后患者服用骨疏康颗粒3个月治疗骨质疏松，每天2次，每次lg。
1.4 观察指标与疗效评价：观察手术时间、术中出血和骨折愈合时间。疗效评分标准按改良的Shea［2］评定法，根据患者主诉、腕部疼痛和手指感觉及检测的关节活动度、握力来评分。优：18-20分；良：15-17分；中：12-14分；差：≤11分。
1.5 手术结果：58例术后切口均I期愈合,术后均获随访8-18个月，平均（15±5.7）个月。X线片示骨折于术后10-15周达临床愈合，平均（12±3）周。根据X线片测量，尺偏角l6-24°，平均（20．8±4.3）°;掌倾角10-15°，平均（8．5±4.2）°。桡骨短缩≤2 mm 21例，≥ 2mm l例，对腕关节活动无明显影响；关节面塌陷、移位均矫正至≤ l mm。疗效评定：优22例，良32例，中3例，差1例，优良率93.1%。随访期间未发生原骨折部位再骨折、腕管综合征、正中神经炎等并发症。
2 讨论
LCP是近年发展起来的自锁性钢板，结合了加压和锁定两个原则。其稳定性和锁定特征，对桡骨远端关节内骨折的远端粉碎性骨折块能起到维持并避免复位丢失的作用［3］。我们所选锁定加压钢板为AO/ASIF公司设计制造,这是根据桡骨远端的局部解剖特点和生物力学特性而设计的一种专用钢板，其自锁螺钉钉头螺纹与钢板成为一个完整的力学支架体系，板不易发生松动，可见LCP治疗桡骨远端不稳定性骨折具有以下优点：一是手术操作简单、安全，手术中钢板与骨基本贴合即可，使复杂骨折变为简单骨折，固定更为牢靠，缩短了手术时间；二是骨折断端不做广泛剥离,可避免反复整复对软组织的损伤，减少并发症的发生；三是可予以植骨，防止骨缺损和骨不连的发生;四是能方便患者进行主动及被动的早期功能锻炼，有利于术后功能恢复,可缩短住院时间,骨螺钉向骨质旋入固定后，呈三棱形结构，而且螺丝钉与钢板已锁定成一体，具有较强的抗旋转作用、抗弯、对抗剪力及防拨钉作用。LCP对远端骨折块进行2枚螺钉锁定后，其锁定钢板的性质使骨折块和钢板成为一体，螺钉松动、骨折再移位现象不易发生，对于老年桡骨远端关节内骨折的固定效果优于普通T型钢板。本组3例术后存在复位丢失现象，原因可能与骨折远端粉碎、骨吸收程度较重有关，但对腕关节活动无明显影响。58例患者应用LCP优良率达93.1%，说明LCP是治疗老年桡骨远端关节内骨折的一种有效方法。
本研究观察的58例患者均采取掌侧入路。此入路手术损伤小，不影响桡骨远端骨腱鞘结构，有利于术后关节功能恢复。
在治疗过程中我们发现，老年骨质疏松患者由于骨质量差而固定不够牢固，同时受前臂肌肉的收缩力牵拉可使复位丢失，为克服骨折复位的丢失，在手术中均采取自体髂骨或羟基磷灰石人工微粒骨植骨，尽可能恢复骨折端的长度和桡腕关节面的平整，手术效果良好。此外，植骨支撑还能防止关节面发生下沉，有利于骨折愈合［4］；桡骨远端骨折常伴尺骨或尺骨茎突骨折，本组术中注意同时将尺桡下关节复位，并维持其位置，以免发生旋前或旋后抗阻力腕关节疼痛。
【参考文献】
1］ 沈建国,陈世龙,王昌兴,等.骨膜外手法复位结合锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7)：476-477.
［2］ Steinbrinch W，Regazzoni P．骨折与脱位图解—诊断分型与治疗［M］．王怀星，李金松，陈永林，等译．济南：山东科学技术出版社，2001.118-126．
［3］ 董飞,陈鸿辉,陈瑞光,等.锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折37例［J］.实用医学杂志,2007,23(2):372-373.
［4］ 林风飞，林朝晖，郑明，等．AO／ASIF锁定加压接骨板在四肢复杂骨折中的应用［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2)：137-138．