内容
作者：陈礼颜 作者单位：510080，广东药学院附属第一医院
【摘要】 对应用奥沙利铂化疗的46例胃癌、结肠癌、直肠癌病人进行神经毒性反应护理,认为采取有效的预防措施,对病人及家属进行健康宣教,严密观察,做好症状护理,能使其神经毒性反应得到控制或减轻,病人能耐受并完成疗程。
【关键词】 奥沙利铂;神经毒性反应;化疗
乐沙定(又称奥沙利铂)是第三代铂类抗癌药物,目前临床上已广泛应用于结肠癌、直肠癌、胃癌等治疗。它可以灵活地与5氟尿嘧啶(5FU)和四氢叶酸钙(CF)联合治疗晚期大肠癌有效率达34.4%，疗效较传统用药显著，缓解或改善大部分病人的病情,延长其生存期。肿瘤化疗药物一般都有各种潜在的毒副反应,乐沙定的毒副反应较为独特,与顺铂不同,无肾、耳和血液的剂量限制性毒性,最常见的毒副反应是神经毒性。欧洲Ⅲ期临床报道奥沙利铂联合5FU/CF的神经毒性发生率高达68%，国内文献也有报道发生率高达90.5%,但其神经毒性反应给病人带来不适,影响化疗的顺利进行,因此了解奥沙利铂的神经毒性和预防措施显得尤为重要。我科2005年2月—2008年8月将奥沙利铂用于治疗胃癌、结肠癌、直肠癌病人46例,对其神经系统毒性反应进行了观察及护理,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经病理组织学检查确诊为胃癌、结直肠癌46例,其中男38例，女8例;年龄42岁～70岁,平均56.0岁；其中胃癌15例,结直肠癌31例；原发局部进展病灶21例,淋巴结转移21例,远处脏器转移15例;初治32例,转移复发20例。全部病例卡氏评分（KPS） 60分。病人化疗前均无外周感觉神经疾病。经用该药后当天或2 d～3 ｄ后出现外周感觉神经异常,表现为指趾端或口唇周麻木、感觉迟钝、遇寒冷或冷水刺激症状加重。
1.2 用药方法
第1天奥沙利铂150 mg/ｍ2加入5%葡萄糖注射液500 mL避光静脉输注3 ｈ。第1天和第2天用亚叶酸钙200 mg/ｍ2,氟尿嘧啶500 mg/ｍ2静脉输注,每3周重复1次,至少完成3个周期。注意奥沙利铂不能用生理盐水稀释,必须单独输注,在氟尿嘧啶之前给药,不得与氟尿嘧啶注射液混合。
1.3 奥沙利铂引起的神经毒性症状
有两类不同表现:一类是短暂的急性综合征,在用药后短时间内或最初几次用药期间发生;另一类是逐渐发生的剂量累积性感觉神经障碍。
1.4 观察指标
化疗周期中观察病人感觉神经毒性反应:按LEVIF专用标准［2］,0度为无反应;1度为感觉异常或感觉迟钝(遇冷引起),1周内完全消退;2度为感觉异常或感觉迟钝,21 ｄ内完全消退;3度为感觉异常或感觉迟钝,21 ｄ内不能完全消退;4度为感觉异常或感觉迟钝,伴有功能障碍。从用药当天开始至全部周期结束,每天评估病人口周、肢端感觉及其他外周神经反应的程度及持续时间。
1.5 结果
本组病例治疗3个～6个周期。其中1度反应38例,2度反应4例,3度反应1例,神经毒性反应发生率82.7%。经用药前注意事项的宣教,1度反应未遇冷刺激加重者于停药后逐渐恢复,2度和3度反应者服用Ｂ族维生素,采取热敷、按摩、针灸、拔火罐等措施,症状逐渐改善,舒适度增加,均完成预期化疗。
2 护理
2.1 了解奥沙利铂作用机制及不良反应
奥沙利铂以DNA为作用靶点,铂原子与DNA形成链内交接,链间交接及蛋白质交联,使DNA损伤,具有抗癌活性高、抗瘤谱广的特点。其破坏DNA功能与氟尿嘧啶干扰DNA合成,二者联合应用有互补协同作用［3］。奥沙利铂的神经系统毒性反应包括急性的和累积性的［4］。研究表明,急性毒性的持续时间一般不超过7 ｄ,其产生可能与一过性的钙依赖的钠通道功能失调有关［5］。累积的神经毒性只影响感觉神经,不影响运动神经。神经系统毒性反应是其剂量限制性反应,遇冷时诱发和加重,如症状持续时间较长或程度严重必须调整药物剂量［6］。
2.2 健康教育及心理支持
病人首次接受奥沙利铂化疗,或取代原有化疗方案,对疗效及不良反应不了解或存在疑虑,表现为紧张不安,对身体各方面反应过分敏感等。在治疗前反复介绍该药不良反应的应对措施,帮助其放松及调整心态,使其配合治疗。治疗中病人因突然肢端麻木、不慎进冷饮后舌部感觉异常、吞咽困难,而感到恐惧。首先稳定病人情绪,帮助其保暖,进热饮以缓解症状,告知这些反应是可逆性的,只要认真防护,化疗后会逐渐消失。
2.3 预防措施
做好病人用药指导,化疗方案确定后向病人及家属讲解外周神经毒性反应的症状,备毛线手套,化疗当天病人开始戴手套,以免接触床档、输液架等金属器物有冷感而加重肢端麻木。因低温刺激可诱发咽喉痉挛,故指导用温开水刷牙、漱口;洗头、洗脸、洗手、沐浴均用热水;饮食温软,水果用热水浸泡加温后食用。加强保暖,防止受凉。奥沙利铂化疗期间如化疗药物外渗,不得按常规冰敷,应局部用利多卡因加地塞米松封闭后以喜疗妥外涂［7,8］。
2.4 症状护理
对主诉肢端麻木较重,手拿物品时感觉迟钝者可采取热毛巾外敷,按摩局部或局部用50%葡萄糖加维生素B12湿热敷,每天3次,每次30 min,或50%硫酸镁湿热敷，每天3次,每次30 min，均能减轻不适。对奥沙利铂外渗者禁止使用冷敷,局部应用利多卡因加地塞米松封闭后以喜疗妥软膏外涂或再用50%葡萄糖加维生素B12湿热敷,其原理是利用高渗糖对局部的消肿作用,同时为损伤组织的修复提供能量,从而有利于修复,维生素B12可降低神经传导纤维的兴奋性,从而起止痛作用。加强生活护理,防止烫伤、跌倒等意外。遵医嘱应用营养神经药物维生素Ｂ1、维生素Ｂ6、烟酰胺等,改善神经中毒症状。注意巡视观察,及时发现病情变化。本组1例病人因冬季夜间起床受凉诱发急性喉痉挛，经及时发现并抢救后缓解。对反复发作的神经系统反应及持续时间较长,用药后21 ｄ仍未能缓解者,我们尝试采用拔火罐、针灸以活血通络后缓解。
2.5 化疗后健康教育
指导病人及家属加强保护意识，防止受伤。四肢感觉异常Ⅰ级者，应经常保持四肢清洁，可戴手套、穿袜子保护；感觉异常2度～4度者，要避免受压和冷热刺激，防止烫伤和冻伤，避免皮肤受损，尤其是手指、脚趾。建议病人冬季穿暖和的衣服，注意手脚保暖。做家务，如清洗衣物时要用温水，最好戴手套；不要用无感觉的部位直接接触危险的物体，如运转的机器、搬运重物；烧水煮饭、吸烟时防止烫伤无感觉区；腱反射消失、肌肉痉挛、肌力下降有振动觉的病人要避免上下楼梯，房间内禁放锐器，较硬且有棱角处用棉垫包裹，减少碰撞；独自活动时可用拐杖，必要时专人护理，防止意外发生。指导病人对感觉异常部位多加按摩，在肢体允许范围内进行主动及被动活动，以保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形，并保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，促进神经再生，早日康复。
3 小结
奥沙利铂对骨髓抑制轻，胃肠道反应小，最主要的不良反应是外周神经毒性反应，其特点的手足或口周感觉异常，注射部位肌肉疼痛，遇冷加重，通过控制补液速度、防寒保暖等能使神经毒性反应减轻。奥沙利铂神经毒性的预防尚无特效方法，遇冷则症状加重［4］。因此护理上要重视病人的防寒保暖，化疗前、中、后要向病人不断强调保暖的重要性，引导病人主动落实各项保暖措施。用药护士要经常巡视观察病人，发现异常及时处理。
【参考文献】
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