经脐入路内镜手术：腹壁无瘢痕手术的另一途径_医药文献_医文献查询

经脐入路内镜手术：腹壁无瘢痕手术的另一途径

内容

作者：朱江帆作者单位：同济大学附属东方医院，上海，２００１２０

【关键词】经脐入路内镜手术腹壁无瘢痕手术

随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)。NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻，更加微创、美观的效果。但由于NOTES技术难度较高，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险，尚未得到广泛临床应用。TUES系经脐这一胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术。利用其自身皱褶的形态特点，术后腹壁基本无可见的切口瘢痕。和NOTES相比，技术难度和手术风险均大为降低。

1 经脐入路内镜手术历史与现状

经脐入路是以脐孔为主要操作径路的手术。早期报道的经脐入路内镜手术系将带1个器械通道的腹腔镜经脐部的切口置入腹腔，在腹腔镜引导下将阑尾或Meckel憩室的肠襻经脐部切口拖出体外进行切除，或进行输卵管结扎、卵巢囊肿切除等。Navarra(1997年)与Piskun(1999年)先后介绍了经脐入路腹腔镜胆囊切除的临床资料，其基本方法是沿脐下缘置入2只5mm穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术［１，2］。

近年随着腹壁无瘢痕手术概念的兴起，经脐入路内镜手术成为新的研究热点。我们于2007年5月用上消化道内镜完成了经脐入路肝囊肿开窗引流术。继之我们设计制作了三通道操作套管及适合TUES手术的器械。通过三通道套管可以置入5mm腹腔镜和两个软性器械。并用三通道套管技术进行内镜阑尾切除术与腹腔探查术［3，4］。2007年9月，我们进行了三通道套管经脐入路腹腔镜胆囊切除术的可行性研究［5，6］。在动物实验基础上，成功完成了经三通道套管TUES胆囊切除术［7］。但此方法用半刚性器械(semirigid)进行操作，手术难度较大，需时较长。右上腹需要置入2mm微型抓钳进行牵引。我们其后采用的技术，是沿脐下缘做弧形切口，置入2只5mm穿刺套管，分别置入5mm腹腔镜和普通5mm器械进行操作。切除的标本经脐部2只套管之间切开后取出。此方法比三通道套管技术操作难度大为降低，手术时间明显缩短，还可以使用超声刀进行分离。缺点是2只5mm套管及其器械在脐部狭小空间互相冲突，右上腹仍然留有2mm器械疤痕［8，9］。我们近期对穿刺套管进行了改进，去掉了尾端的阀门结构，使其直径大为缩小，有效避免了穿刺套管之间的冲突。环脐部置入2只5mm套管和1只3mm套管，可以分别用1只5mm和1只3mm器械进行操作，这样右上腹就不需要牵引胆囊底用的器械，达到术后无可见瘢痕的目的。

Gumbs等［10］与Nguyen等［11］新近分别报道2例、1例完全经脐入路内镜胆囊切除术。于脐周置入3个5mm常规穿刺套管，用普通腹腔镜器械进行操作。由于这些套管尾端膨大部分拥挤在狭小的空间范围，不可避免会发生器械冲突问题。Cuesta等［12］新近报道10例经脐入路内镜胆囊切除术，于右肋下将缝针经皮穿刺缝合胆囊底，牵引胆囊完成胆囊切除术。但缝线牵引胆囊于固定部位，不便调节牵引部位，操作较困难。完成手术平均需时70min。Palanivelu等［13］尝试用双通道上消化道内镜经脐部套管置入腹腔行内镜胆囊切除术。10例患者中4例因分离困难(2例)和难以控制的出血(2例)而中转常规腹腔镜手术。平均手术时间148min。表明用软性内镜操作技术难度较大。亦有人尝试经阴道、经脐联合完成腹腔镜胆囊切除术。经阴道置入腹腔镜和1只主操作器械，经脐置入另一操作器械协助牵引。虽然达到了腹壁无可见疤痕的效果，但操作较为繁琐［14］。

近年学者们以不同的术语来描述经脐入路内镜手术。诸如经自然腔道经脐入路手术(natural orifice transumbilical surgery，NOTUS)、腹腔镜内镜单一切口手术(laparoendoscopic single site,LESS)、单一切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery,SILS)等。由于脐部是胚胎时期的“自然腔道”，又有人称之为胚胎时期自然腔道经脐入路内镜手术(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery,ENOTES)。所有上述命名都存在两个问题:其一是不易读；其二是不确切。由于经脐置入的可能是2只或3只器械，所以“单孔手术”的提法就不确切。我们首先提出了TUES作为经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的术语［１］。作为腹壁无瘢痕手术的另一选择，对应于NOTES，TUES更为简洁、易读。

2 经脐入路腹腔镜胆囊切除术的技术要点

术者和持镜者站于患者右侧比较顺手。患者通常采用头高略向左侧斜位。如果左倾过多，术者操作时需要向患者左侧倾斜，很容易疲劳。如果不向左倾斜，肝下的大网膜会影响视野。我们通常于脐周各置入1只改良的3mm和5mm套管，1只普通5mm套管，后者同时用作进气通道。3只套管分别位于2、6、10点位置，呈倒三角形分布。于左上方套管置入5mm腹腔镜，另外两只套管分别置入3mm和5mm器械。同常规腹腔镜手术一样，游离胆囊也是从胆囊管开始。但是在开始阶段胆囊三角前边通常显露困难。我们一般先用电凝钩打开胆囊三角后边的系膜，向胆囊底方向游离。此时注意不要过深，否则容易把胆囊动脉钩断，引起不易控制的出血。胆囊外侧浆膜完全打开后，转到胆囊内侧，向胆囊底方向打开浆膜，与内侧会师。将胆囊逆行剥离至胆囊壶腹部后，仔细检查，离断胆囊管周围组织，遇较粗胆囊动脉时用超声刀离断。经脐部5mm套管置入圈套器，套扎胆囊管。用超声刀于套扎线远端离断胆囊管。切开脐部相邻两穿刺孔之间的组织，将切除的标本取出。重建脐部形态结构。

3 存在问题与展望

经脐入路内镜手术存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大，需要训练和适应过程。如何扩大TUES应用范围也是目前研究的热点。我们使用改进的穿刺套管，取消了尾部的进气阀门，明显缩小了套管尾部直径，使器械操作时的外部冲突大为改善。脐部外部冲突的另一来源是较大的腹腔镜摄像头和与镜管垂直的光纤，器械在移动时经常会碰到光纤而发生冲突。奥林巴斯公司将CCD置于5mm电子腹腔镜前端，光纤置于腹腔镜尾部，可以很好的解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题。由于在腹腔内器械与镜管方向平行，视野会受到影响，操作难度有所增加。奥林巴斯公司电子腹腔镜镜管设计了转向功能，会使视野有所改进。Covidien公司开发了头部可转向的器械，可望在一定程度上减轻操作难度。我们还将普通直径5mm的腹腔镜器械延长5cm。由于器械手柄及转轴离穿刺套管较远，两只器械手柄之间的距离也相对较远，可以部分缓解器械之间的冲突。

我们开展的TUES手术还限于肝囊肿开窗引流、腹腔探查、阑尾和胆囊切除术。我们近期完成了经脐入路腹腔镜脾切除术的实验研究，用超声刀游离脾周韧带，用直线切割吻合器处理脾蒂。超声刀和吻合器的使用标志着扩大TUES应用范围成为可能。新近文献报道了经脐入路腹腔镜结肠部分切除和胃袖状切除治疗病态肥胖症［１５，１６］。毫无疑问，TUES技术近年内必将得到广泛应用。值得指出的是，TUES毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术。由于操作器械与腹腔镜几乎平行，操作难度大为增加，需要有一个熟悉、适应的过程。我们曾遇1例术中出血控制困难，中转常规腹腔镜手术。在开展TUES胆囊切除术初期，应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例。积累一定经验后逐步扩大手术范围。有困难时及时中转常规腹腔镜手术。

【参考文献】

［1］ Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical singleport surgery:evolution and current status［J］.Eur Urol,2008，54（5）：10201029.

［２］马颖璋,朱江帆.经脐入路内镜手术［J］.中国微创外科杂志,2008,8（8）:759761.

［３］ Zhu JF.Scarless endoscopic surgery:NOTES or TUES［J］.Surg Endosc,2007,21（10）:18981899.

［４］朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES［J］.中国微创外科杂志,2007,7（9）:844846.

［５］ Zhu JF,Ma YZ,Yu JL,et al.Transumbilical endoscopic cholecystectomy with the trichannel trocar technique:a porcine feasibility study［J］.Surg Innov,2008,15(2):9599.

［6］朱江帆,马颖璋,于金玲，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究［J］.中国微创外科杂志,2008,8(8):742744.

［7］朱江帆,胡海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志,2008,8(1):7577.

［8］ Zhu JF,Hu H,Ma YZ,et al.Transumbilical endoscopic surgery:a preliminary clinical report［J］.Surg Endosc,2008，July 23,［Epub ahead of print］.

［9］朱江帆,胡海,徐曼珠,等.脐部双套管技术经脐入路腹腔镜胆囊切除术26例［J］.中国微创外科杂志,2008,8(7):624626.

［10］ Gumbs AA,Milone L,Sinha P,et al.Totally transumbilical laparoscopic cholecystectomy［J］.J Gastrointest Surg,2008,Aug 16,［Epub ahead of print］.

［11］ Nguyen NT,Reavis KM,Hinojosa MW,et al.Laparoscopic transumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars［J］.J Gastrointest Surg,2008,Aug 15,［Epub ahead of print］.

［12］ Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA.The“invisible cholecystectomy”:A transumbilical laparoscopic operation without a scar［J］.Surg Endosc,2007,Oct 18,［Epub ahead of print］.

［13］ Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans:first feasibility study using a hybrid technique［J］.Endoscopy,2008,40(5):428431.

［14］ Zornig C,Emmermann A,Von Waldenfels HA,et al.Laparoscopic cholecystectomy without visible scar:combined transvaginal and transumbilical approach［J］.Endoscopy,2007,39(10):913915.

［15］ Bucher P,Pugin F,Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy［J］.Int J Colorectal Dis,2008,23(10):10131016.

［16］ Saber AA,Elgamal MH,Itawi EA,et al.Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy(SILS):a novel technique［J］.Obes Surg,2008,18(10):13381342.

提示

本文从互联网转载，如有版权信息，来电告知，立马删除！0575-83556192

最新招商产品更多>>