内容
作者：刘衍民 作者单位：广州医学院第一附属医院，广东 广州，510230
【关键词】 迷你腹腔镜 胆囊切除术
迷你腹腔镜手术是指应用3mm以下的腹腔镜及器械进行的手术，又称微型腹腔镜手术［1］，它在传统腹腔镜手术基础上发展，使腹腔镜手术进一步微创化。我国于1996年开始应用2mm腹腔镜手术器械为部分胆囊疾病患者行迷你腹腔镜胆囊切除术（minilaparoscopic cholecystectomy,MLC），当时称针型腹腔镜胆囊切除术［2，3］。十几年来MLC几经改进，如今该技术更加合理与完善。改良的MLC［4］已成为很多医院的常规术式。我院MLC的特点是：（1）使用3mm以下器械操作，伤口细微，术后数月完全看不到或几乎看不到手术疤痕，美容效果好；（2）术中不施夹，操作精细，不出血或极少出血；（3）血管与胆囊管全部用线结扎,腹腔内不留金属异物。因其美容与术后综合效果好而受到广泛欢迎。
1 MLC的适应证
胆囊壁厚 4mm的胆囊息肉和未合并急性炎症的胆囊结石以及非结石而症状明显的慢性胆囊炎患者。
2 方 法
2.1 器械 迷你腹腔镜手术器械包括迷你抓钳、分离钳、剪刀、勾状电极以及相匹配的穿刺套管,其直径有1.7mm、2mm、2.5mm、2.8mm、3mm几种型号。腹腔镜也有1.7mm、3mm、4mm、5mm几种。MLC主要选直径为2mm、2.5mm、2.8mm、3mm的器械。改良的MLC可用直径5mm的器械和10mm的腹腔镜。也有人使用有操作孔道的10mm操作镜［5］。
2.2 手术方法
2.2.1 腹腔镜入路 因胆囊标本需要一个稍大的出口，而迷你手术的目标之一是美容，国内外同道都把此出口设在比较隐蔽的脐窝。这样，脐窝伤口既是胆囊标本的出口，又可作为10mm腹腔镜的入路。
2.2.2 操作孔 上腹部入口有三孔法［6］，操作通道直径分别为2mm、5mm。四孔法操作通道分别为2mm、2mm、5mm或2mm、2mm或2～3mm。我院多用四孔法，美容要求高者全部选3mm以下器械，也有医师于剑突下入口用5mm套管与器械，以方便施夹器进出，缩短手术时间。二孔法使用有操作通道的腹腔镜，通道可以插入操作钳帮助暴露，上腹部只作一个5mm的切口放置穿刺套管作为主操作通道［5］。无此操作镜者也有人用“二孔法”，术者于胆囊底缝线穿出腹腔外牵拉帮助暴露［7］。
2.2.3 分离 剑突下主操作孔为5mm者，可使用传统LC手术器械和方法分离。如果全部用3mm以下器械，勾状电极和分离钳是常用工具，其中分离钳分离止血效果更好。
2.2.4 胆囊管与胆囊动脉处理 如果剑突下入路用5mm套管，动脉与胆囊管可选5mm施夹器处理，也可用丝线和套扎线结扎。如果全部用直径3mm以下器械操作，术者必须精心分离，细心解剖，避免出血，胆囊动脉和胆囊管可用线结扎。胆囊动脉也可用分离钳电凝处理。
2.2.5 胆囊标本处理 早期使用3mm微镜，从剑突下入口监视，器械从脐部套管进入腹腔抓住胆囊标本取出。近几年用带线胆囊袋，胆囊切下后，退出腹腔镜，用抓钳将胆囊袋经脐部套管送入腹腔，线尾留在体外脐部套管口，退出抓钳后，10mm腹腔镜原路进入腹腔找胆囊，利用上腹部操作器械将胆囊标本置入袋中，再牵拉胆囊袋联线，将标本袋拉进套管，最后将套管、标本袋连同胆囊一起拉出腹腔。如果没有标本袋，可取一条长40～50cm的7号丝线，于胆囊管分离完成后将线的一端经脐部套管送入腹腔，用该线结扎胆囊管的远端，另一端仍留在脐部套管口外。胆囊切除离开胆囊床后，一边退镜一边牵拉脐部套管口外的线尾，将胆囊标本拉到套管内，然后连同套管将标本一并拉出。
3 MLC的手术效果
要求行MLC的病例术前多经评估，按适应证选择，胆囊无急性炎症，解剖层次清晰，手术分离容易；因为器械精细，医师操作更加细心，多数病例无出血或出血量少于5ml。文献报道术中改变术式，中转为常规腹腔镜手术或开腹术式的发生率为1%～10%，中转的原因为胆囊动脉破裂出血、胆囊炎症、粘连紧密、肠管损伤、胆囊破裂和胆管损伤［8，9］。我院十余年来行MLC 2 540余例，术中中转为常规腹腔镜者约1%，主要原因为胆囊炎、胆囊壁厚，微型抓钳夹持困难，周围粘连紧密和术中器械损坏之故。未见明显并发症发生。脐部伤口是胆囊标本的出路，早期病例标本不入袋直接从伤口拉出，脐部伤口感染率为1.9%，表现为红肿，个别患者脐窝有渗液。均非手术治愈。后来我们改用胆囊袋，污染明显减少，脐伤口感染率为1.4%。比较研究证明MLC术后疼痛更小［5，10］ ，所有患者术后次日下床进食。住院时间国外为24h［10］，我国为3d。上腹部伤口愈合最快，术后3～6个月后，大多数迷你切口疤痕消失。脐部伤口隐蔽，细心修复也无明显疤痕，达到迷你效果。
4 主要经验
MLC能否顺利开展，器械是主要因素，其次为技术。器械选择近十余年我院先后选用进口的直径为1.7mm、2mm、3mm和国产的2.8mm、3mm微型器械和进口的1.7mm、3mm、4mm和5mm微型腔镜进行临床应用研究，我们发现1.7mm的器械太细和柔软，不能牢靠抓持胆囊，手术困难。国产微型腹腔镜手术器械价钱便宜，但所选用材料钢性不够，极易损耗，成本更高。现主要使用进口的2mm器械，钩状电极与其他推结器均不超过3mm。MLC所使用的器械精细，抓持暴露有一定困难，且容易刺伤腹腔内脏器，所以开展此手术需要娴熟的常规LC基础，并于术中细心操作，以保证手术的成功与患者的安全。
MLC适应范围比LC小，不符合适应证者，勿勉强使用，否则可能给患者带来更多损失。
标本取出时，用专用带线胆囊袋，对伤口无污染，也无需换镜，效果较好。
目前MLC方法较多，术者根据自己的情况选择，只要手术安全有效、快捷方便，患者的伤口细微和疤痕不明显便达到目的。如果都使用微型器械，二孔法未必比四孔法效果好。
5 应用前景
MLC使传统的LC进一步微创化，迷你腹腔镜技术与传统（或普通）的腹腔镜技术相比，因前者可获更美观的效果，术中出血更少，术后疼痛更轻，住院时间与恢复期更短，因而受到患者的普遍欢迎。但本技术使用的进口器械昂贵，而国内生产的微型器械尚未达到要求，未能替代，以致MLC收费比普通LC高。另外，因其器械细小锐利而抓力有限，抓持胆囊欠牢靠，术中不能施夹，故对医师技术要求稍高。以上因素对MLC技术的推广与普及带来一定影响。但随着我国人民生活的改善，人们对手术的要求越来越高。随着科学技术的进步，新材料与先进设备的引进，迷你器械的改善，我们坚信MLC有更美好的应用前景。最让人高兴的是近几年来保留胆囊的手术越来越受到重视，迷你腹腔镜技术已应用于保留胆囊手术，迷你腔镜保胆术比MLC进一步微创化，治好胆囊疾病，保留胆囊是真正意义上的微创。
【参考文献】
［1］ 刘衍民.迷你腹腔镜手术［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10（5）：257258.
［2］ 刘衍民.针型腹腔镜胆囊切除术［J］.现代临床医学生物工程学杂志，1996，2（4）：263264.
［3］ 郑民华，蒋渝，李宏为,等.针头镜胆囊切除术70例报告［J］.中国内镜杂志，1997，3（5）：1718.
［4］ 张建良，胡三元，亓玉忠，等.改良微型腹腔镜胆囊切除术［J］.山东医科大学学报，1999，37（3）：273.
［5］ Lee KW,Poon CM,Leung KF,et al.Twoport needlescopic cholecystectomy:prospective study of 100 cases［J］.Hong Kong Med J,2005,11(1):3035.
［6］ 唐黎明,任培土，鲁葆春，等.三孔法微型腹腔镜在胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2003，3（1）：3839.
［7］ 张伟忠，梁金荣，王兆宇.二孔法微型腹腔镜胆囊切除术20例体会［J］.中国微创外科杂志，2003，3(1)：68.
［8］ Lee PC，Lai IR,Yu SC.Minilaparoscopic (needlescopic) cholecystectomy：A study of 1,011 cases［J］.Surg Endosc,2004,18（10）:14801484.
［9］ Reardon PR,Kamelgard JI,Applebaum B,et al.Feasibility of laparoscopic cholecystectomy with miniaturized instrumentation in 50 consecutive cases［J］.World J Surg,1999,23(2):128131.
［10］ Franklin ME Jr,Jaramillo EJ,Glass JL,et al.Needlescopic cholecystectomy:lessons learned in 10 years of experience［J］.JSLS,2006,10(1):4346.