内容
作者：张忠涛，郭 伟 作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050
【关键词】 经脐单孔腹腔镜 胆囊切除术
随着腔镜技术和治疗性内镜技术的迅猛发展与日臻成熟，我们已经进入了微创外科时代。在为患者解除病痛的同时，尽可能减轻对患者造成的医源性创伤始终是医学发展的主旋律，因此微创外科技术的发展方向应当是使手术更加微创，使患者的生活质量进一步提高，实现微创与美容的完美结合。经自然腔道内镜外科技术（natural oritice transumbilical endoscopic surgery,NOTES）正是在这样的背景下应运而生，其优势在于减少或隐藏手术瘢痕，减少术后疼痛，促进术后康复等［1］。真正的自然腔道内镜外科技术由于设备和器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，目前仍处于探索阶段。脐是胚胎时期的自然孔道，也是身体上与生俱来的唯一瘢痕，如能通过脐孔完成腹腔内脏器的手术，既能够避免腹壁切口，实现无瘢痕（No Scar）手术的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，同时还可以使用常规腹腔镜器械完成操作，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道外科技术，又称为（embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery，ENOTES）或（natural orifice transumbilical surgery，NOTUS）。
1 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术
胆囊切除术是目前经脐单孔腹腔镜技术最为成熟的应用领域之一，其发展过程经历了由三孔向两孔再向单孔的过渡。1999年Bresadola等［2］报道了一组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术，采用该技术的患者术后疼痛评分及术后24h镇痛剂用量均显著低于常规腹腔镜胆囊切除术。Cuesta等［3］则将一根直径1mm的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，代替肋弓下操作孔，完成了10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。平均手术时间为70min，无一例中转开腹及任何术后并发症发生。印度学者Palanivelu等［4］报道了10例经肋弓下置入3mm抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除术。虽然从严格意义上讲上述研究因为仍存在肋弓下辅助操作孔造成的微小瘢痕并不能称为纯粹的腹壁“无瘢痕（No Scar）”手术，但这些研究为经脐单孔腹腔镜胆囊切除技术奠定了基础。Navarra等［5］在1997年最早报道了经脐单孔胆囊切除术，接着1999年Piskun等［6］也相继做了同样的报道。在他们的报道中，分别将两个5mm穿刺套管通过脐部一个切口置入腹腔内，为方便手术操作，经腹壁在腹膜腔内固定2～3根牵引线悬吊胆囊，连接两个经脐5mm戳孔，将标本取出。由于操作过程复杂繁琐，未能得到广泛认可，也未见他们的后续报道。
2008年5月28日我们为一名伴有慢性胆囊炎的25岁女性胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。患者采用分腿位，术者位于患者两腿之间，助手分别位于患者的左、右侧。取脐孔上缘小切口长约2.5cm，开放式入腹，置入连接好两个5mm及一个10mm Trocar的三通道防漏气操作装置，制造气腹。以10mm Trocar置入腹腔镜，自两个5mm Trocar各进入一把常规腹腔镜器械，分别用于牵引暴露和解剖分离。胆囊切除方法同常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除后自脐部切口取出［7，8］。患者在术后第1天出院。目前我院已经完成此类手术32例，所有病例均应用现有腹腔镜器械完成，平均手术时间40min，均于术后第1、2天出院，未出现并发症，取得了很好的美容效果。
2 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的技术难点
经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。首先，各种器械表现为直线视野（inline vision），使术者对距离和深度的判断更为困难。特别是在使用常规腹腔镜器械时，直线视野问题显得尤为突出，甚至器械本身会遮挡器械尖端，造成操作精准度下降。其次，常规腹腔镜下各种器械形成三角形排列（Triangulation），便于牵拉和显露。单孔操作时，器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成三角形，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露。再次，Trocar和器械经单孔进入腹腔，势必在腹腔外造成Trocar和器械手柄的拥挤（external instrument crowding），从而严重影响操作。有时，腹腔外器械的拥挤甚至成为影响手术操作最主要的因素。最后，患者的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜手术的操作。对于肥胖的患者，由于腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不适宜行上腹部手术。对于身高过高的患者，由于脐部远离上腹部，进入器械较深，容易造成腹腔外器械的拥挤，不利操作。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术的初期，应严格选择患者。
3 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的改进
为了满足经脐单孔腹腔镜手术的需要，各生产厂家研发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的5mm腹腔镜等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。RealHand系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其5mm的直径也充分节省了空间。美国费城Drexel大学医学院的Curcillo等［9］已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近100例各种经脐单孔腹腔镜手术。我院采用Covidin autosuture系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度以完成手术操作，应用较方便。
为保证安全制造气腹并便于器械的操作，单孔穿刺设备也在不断改进。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制三通道防漏气装置，设备较为简陋且容易漏气。后经不断摸索，现在取脐孔上缘小切口长约2.5cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入两个10mm及一个5mm Trocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。胆囊切除后，连接两个10mm戳孔，取出胆囊，常规缝合戳孔和切口，至今未出现脐疝等并发症。目前国外多采用多孔道Trocar，如Rport(Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland)和UniX(Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA)等，但目前还未引入国内。
4 展 望
根据国外的报道和我们的经验，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术完全可以通过现有的腹腔镜器械完成，最直接的益处是美容效果明显，同时学习曲线不长，易于推广。
经脐单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，也是现阶段最具可行性的“No scar”技术。这一技术的发展速度很大程度上依赖于手术器械的进步，因此，它是NOTES时代到来之前的匆匆过客，还是相当一个时期内腹腔镜外科的发展方向仍难以定论。但是，腹腔镜外科医师应该努力学习和掌握这一技术，以便为今后迎接真正的NOTES时代奠定基础。
【参考文献】
［1］ Zornig C,Emmermann A,Von Waldenfels HA,et al.Laparoscopic cholecystectomy without visible scar:combined transvaginal and transumbilical approach［J］.Endoscopy,2007,39(10):913915.
［2］ Bresadola F,Pasqualucci A,Donini A,et al.Elective transumbilical compared with standard laparoscopic cholecystectomy［J］.Eur J Surg,1999,165(1):2934.
［3］ Miguel C,Frits B,Alexander V.The“invisible cholecystectomy”.A transumbilical laparoscopic operation without a scar［J］.Surg Endosc,2008,22(5):12111213.
［4］ Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M，et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans:first feasibility study using a hybrid technique［J］.Endoscopy,2008,40(5):428431.
［5］ Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.Onewound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg,1997,84(5):695.
［6］ Piskun G,Rajpal S.Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9(4):361364.
［7］ 张忠涛，韩威，李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2008,13(4):314.
［8］ 韩威，张忠涛，李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（附12例报告及文献复习）［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）:967969.
［9］ Curcillo,RS.Surgeon performs firstever hidden scar gallbladder removal through patient's belly button［M/OL］.http://www.drexelmed［J］.edu/about/news and announcements,2007，5:16.