内容
作者：智绪亭 作者单位：山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012
【关键词】 保胆 取石术
胆囊结石在世界范围来讲都是一常见病、多发病，而西方国家此病尤甚。关于胆囊结石的治疗方法和手段众多，诸如碎石、溶石、排石和手术等。但主要的治疗方法仍是外科手术。胆囊切除术一直被奉为治疗胆囊结石的“金标准”。随着内镜、腹腔镜等微创外科技术的发展，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，保留胆囊取出结石（即保胆取石）的意识和理念日渐增强，“保胆取石”的呼声也日渐强烈，并有学者为此而上下求索。因而，有关“切胆”与“保胆”之争也愈加激烈。笔者从事胆道外科工作多年，也亲身经历了胆囊结石治疗模式的演进和变革，现综合国内外现状并结合自己的经历和体会，对保胆取石术谈一下自己的观点和感受，供同道们参考。
1 胆囊是要切除抑或保留？
开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）是由德国名医Langenbuch于1882年创立,自此进入了胆囊结石行胆囊切除的时代,即Langenbuch时代。支持胆囊结石胆囊切除术的理论基础，即是其提出的著名的“温床学说”。他提出“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治”。自此百余年来人们视胆囊切除术为“金标准”，对所有患胆囊结石者一律切除胆囊，而从不考虑胆囊的功能以及胆囊切除后的危害。那么，到了腹腔镜外科时代这种局面有所改观吗？答案应是否定的。由法国医师Mouret于1987年创立的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）自问世之日起，即受到患者的广为接受和外科同道的大力推崇，仿佛一夜之间在全世界范围内铺天盖地盛行起来。相比于OC，LC以其微创、恢复快、住院时间短，且具美容效果等优势而大行其道。在这一时期，人们更加关注LC之微创性，忽视了该术式其固有并发症，更加不顾及胆囊之功能状况，故而LC逐渐取代OC，成为治疗胆囊结石的新“金标准”，这也就是后Langenbuch时代。
在Langenbuch时代的胆囊切除就已引起人们的关切，到了后Langenbuch时代，尤其是腹腔镜技术最初开展的时期，面对如此盛行的动辄就将胆囊切除的做法更加引起人们的关注和思虑。人们不禁要问：所有胆囊结石都要切除胆囊吗（无论OC还是LC）？难道胆囊确无保留之必要吗？
诚然，胆囊切除术（OC抑或LC）既祛除了结石，同时又根除了结石滋生的“温床”，但胆囊切除是要患者付出一定代价的，有时是致命性的。就算患者能平稳渡过手术和术后恢复，可又有谁考虑过胆囊切除后的一系列病理生理变化，以及因由这些变化而引发的新的病态和征象。这主要包括：（1）消化不良、腹胀、腹泻；（2）返流性胃炎和食管炎；（3）胆总管结石几率增加；（4）胆囊切除术后胆道并发症；（5）结肠癌潜在危险等。
鉴于此，那些长期致力于胆囊功能和胆囊切除术后并发症等方面研究的少数专家、学者们，在新的形势下重又疾呼：要善待胆囊!已故外科泰斗裘法祖院士于2007年就明确表示要重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在。而著名外科学家黄志强院士也一再反问：“难道所有的胆囊结石症都应该切除胆囊吗？”“腹腔镜切胆防癌合理吗？”著名内镜外科专家北大医院张宝善教授更是极力反对胆囊结石一律切除胆囊的观点和做法，并带领课题组自1992年即开始“内镜微创保胆取石术”（即新式保胆术）的研究，期间在国内学术会议上多次奋力疾呼并大力倡导“保胆取石术”。笔者受其影响，也相继开展了保胆取石术的探索，并已初见成效。
一言以蔽之，关于胆囊结石患者胆囊的去留问题岂是一家之言所能定论，但有一点可以肯定：胆囊绝不是可有可无之物，保胆取石理应有其一席之地，祛除病痛而又保留人体器官和功能理应成为我们外科同仁所追求的最高境界。
2 哪些患者适合保留胆囊？
如上所述，对于胆囊结石患者在取净结石情况下力争保留胆囊，就要认真分析并筛选合适的患者，即手术适应证的选择问题。
2.1 关于胆囊功能 胆囊功能正常是施行保胆取石术的先决条件，如撇开此而盲目追求保胆是绝不可取的！判断胆囊功能的方法较多，但常用者是术前B超检查。如B超显示胆囊壁光整，壁不厚；脂餐前后B超或同位素ECT检测胆囊收缩≥30%,提示胆囊浓缩和收缩功能良好。在此情况下，可优先考虑保留胆囊的术式。另外，术中还可根据胆道镜/腹腔镜的观察来决定是保留胆囊抑或切除胆囊。
2.2 关于无症状性结石和有症状性结石 胆囊结石的症状有无及程度是患者的主观反应，但最终要靠胆囊功能来评判和体现。一般讲，无症状胆囊结石（silent gallstone）和症状轻微的胆囊结石而又无胆囊管结石嵌顿者，应优先考虑保胆手术。
2.3 关于充满型胆囊结石 充满型胆囊结石一般均有不同程度的胆囊壁炎性改变，且多数同时伴胆囊萎缩，这类患者不建议保胆手术。
2.4 关于儿童期胆囊结石 儿童期胆囊结石的发生多与先天性代谢性疾病、血液疾病等因素有关，与胆囊本身的因素关系不大。除非急性发作，不得已需切除胆囊；否则，应首选保胆手术。因患儿毕竟还年少，其人生还很长，况且切除胆囊的创伤以及胆囊切除后会对其生长发育及将来后患的发生均可能起到不可预测的影响，故此，应采取保胆措施。
2.5 关于高龄胆囊结石 考虑到OC和LC对高龄患者可能带来的负面影响，在确保胆囊功能正常的前提下，尽量采取更微创的手术方法，如保胆取石术，否则，则选用LC。
2.6 关于妊娠合并胆囊结石 妊娠期间发生或发现胆囊结石,如无症状或症状轻微,可不做外科干预。如出现明显症状并经对症处理后不见好转者,则应手术治疗,至于保胆抑或切胆要统筹考虑,不可一味追求保胆或切胆。
2.7 关于胆囊结石合并胆囊息肉 近年来,由于高分辨率超声的应用,胆囊息肉的检出率明显增加,且胆囊结石合并胆囊息肉的比率也明显增加。对于此类患者,患者和医师都关心息肉性质、息肉恶变或早期胆囊癌等问题,均主张切除胆囊。从我们所做的LC病例中发现绝大多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，少部分为胆囊腺瘤（I～Ⅱ级），绝少有息肉恶变或早期胆囊癌情形。近年来，我们也在尝试对这类患者开展保胆取石、取息肉手术，近期观察效果是满意的。因而，建议在能除外息肉恶变或早期胆囊癌的情况下行保胆手术。要开展此项技术，笔者认为应选择腹腔镜联合胆道镜技术为宜。
2.8 关于胆囊结石并存腹部手术史 LC开展的初期，有腹部手术史是禁忌证，那么发展今天已不再是禁忌，而将其纳入适应证之中；同样的，有腹部手术史也更理应成为保胆手术的依据，只因保胆手术比LC创伤和并发症少，更符合微创化。
2.9 关于患者保胆意向强烈的问题 患者保胆意向强烈，拒绝行胆囊切除术，而胆囊功能确又未完全丧失者，可考虑保胆手术；另外，对胆囊结石继发胆总管结石，胆总管内结石不多，胆囊结石估计易取，且胆囊功能正常者，也可考虑联合十二指肠镜技术行保胆手术。
2.10 对那些合并高危因素，患者不能接受胆囊切除者，应考虑保胆手术。
3 如何实施保胆取石术？
综观保胆取石术的演变历史，可以看出保胆手术向着更微创化、更理性化、更人性化方向发展。从最初的剖腹和小切口等传统保胆取石术到内镜微创、腹腔镜联合内镜（胆道镜、十二指肠镜）等新式保胆取石术，无不倾注着那些为保胆而奋斗的大师们和学者们的心血和意念，这既反映了技术的进步，同时又映射出人们理念的转折和转变。
3.1 传统的保胆取石术 在纤维胆道镜问世并应用于胆道外科之前,所谓的保胆取石术,是开腹将胆囊切开,用取石钳盲目取石,在取石过程中还可能将结石夹碎或损伤胆囊壁。因而，这种手术方式很难取净结石，易致结石残留，并被误以为是结石“复发”。张宝善教授称这种术式是“盲人取石”，犹如“盲人摸象”。不过这种保胆取石术现已寿终正寝。
3.2 内镜微创保胆取石术 又称做新式保胆取石术。即在右肋缘下做一2～3cm的小切口，提出胆囊底至腹膜外并固定，保护好胆囊底周围以免胆汁及冲洗液渗漏至腹腔。切开胆囊底部,吸出胆汁,置入纤维胆道镜,在镜下直视观察胆囊壁情况及腔内结石情况,用取石网套取结石,至完全取净结石,同时可清晰查看胆囊管开口及通畅情况。在确认无遗漏后,撤镜并缝合胆囊壁及腹壁切口,而不放置胆囊造口管。正是由于胆道镜的介入,使传统的保胆取石术术后残石率降低至极限,甚至无结石残留。在取石的同时还可观察胆囊粘膜的变化,对同时存在的胆固醇性息肉等良性息肉可一并去除,故而深受患者的喜爱和接受。
3.3 腹腔镜联合内镜保胆取石术 腹腔镜与胆道镜联合应用于保胆取石手术中，真可谓珠连璧合，相得宜彰。利用腹腔镜下胆囊区域的清晰显现和胆道镜取石的优势，将保胆取石术之优势发挥到极致。因为胆道镜所见仅是胆囊内壁和腔内状况，而胆囊外表及周围状况难以洞察，尤其是胆囊管和胆总管的情况是不可能观察到的，这也易遗漏胆囊壁病变或胆囊管内结石等。而腹腔镜下则可通览胆囊和肝外胆管全貌，避免保胆取石时的遗漏。近年来，我们采用此双镜联合技术已完成保胆取石、保胆取息肉术数十例，无胆漏、结石残留及术中、术后并发症发生。从国内有限的资料也可看出这一新型手术之优势。至于采用腹腔内保胆取石还是腹腔外保胆取石，要依结石数目、大小、部位及术者经验而定。
4 如何评判保胆取石术之效果？
先前报道的有关传统的保胆取石术术后5～10年胆囊结石复发率极高，为30%～50%，甚至有报道高达70%；而内镜微创保胆取石术后胆囊结石复发率已降至极低。据张宝善教授介绍，其所做的1 500余例内镜微创保胆取石术，经8～10年的随访，结石复发率降至1.99%～2.95%。他还指出在治疗胆总管结石的经历中，发现切除胆囊组的胆总管结石明显高于未切除胆囊组。近年来开展的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术近期效果理想，术后2年内随访结果显示，胆囊结石复发率为0～4.76%，从我们开展此术式治疗30余例、随访3～24个月资料来看，尚无结石复发。因双镜联合手术开展时间尚短，且病例数少，随访时间较短，该方法的远期疗效还有待进一步随访和评判。但无论怎么讲，新式保胆取石术要优于传统保胆取石术。
至于说到保胆后的结石复发，除了与选择的术式和取石程度有关外，还与我们是否认真复习病例资料并详细筛选病例以明确保胆指征有关。因此要切实可行的实施保胆取石，更要遵循治病第一、保留器官功能第二的原则，绝不可本末倒置！那么对于那些保胆术后结石复发者如何处理，笔者认为能保则保，否则选用LC处置。
此外，保胆取石术术后是否需要长期用预防性药物还存争议，笔者建议对那些实施保胆者要进行前瞻性随机对照研究，通过大宗病例分析，方可取得令人信服的结果和结论。
5 结 语
胆囊切除术自Langenbuch创立起已经历了一百余年的历程，从传统的开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术，发展到当今的具有划时代意义的腹腔镜胆囊切除术，的确为胆囊结石患者解除病痛起了不可磨灭的功效；但也应该看到无论OC还是LC，都有其固有的术中和术后并发症，有些甚至是致命性的，况且对胆囊结石格杀勿论，则有“错切”或“过度治疗”之嫌。因而，伴随着胆囊切除术的诞生，保留胆囊的呼声也应运而起，它来自患者，更来自从业医师。只不过由于当时的内镜、腹腔镜微创技术的缺如，以及传统保胆取石术的弊端，使得这一呼声在经历了一个动荡时期便销声匿迹了。时光进入二十一世纪，保胆取石术的呼声又“乍起”，不得不说明人们理性的回归，对问题的看法更加理性化和人性化了，这同样具有划时代的意义，并引发我们去深思。笔者有理由相信“切胆”与“保胆”之争仍将继续下去，但通过争议和争论，乃至最后达成同识，这无疑是医界之幸事，且给患者带来更多、更大益处，同时也促进科学的发展和社会的进步。