内容
作者：胡海，黄安华，忻 颖，徐安安，朱江帆 作者单位：同济大学附属东方医院，上海，200１２０
【摘要】 目的：介绍一种在上腹部不留手术瘢痕的腹腔镜胆囊切除新术式。方法：方法一：沿脐上、下缘各做5mm横行切口，各穿刺5mm Trocar，分别供5mm腹腔镜和操作器械进出，另在右下腹或脐正下方穿刺5mm Trocar，置入直径5mm抓钳用于协助牵引胆囊，用普通腹腔镜器械和超声刀完成胆囊切除；最后将脐部2戳孔合二为一,取出胆囊。方法二:脐部作10mm Trocar供10mm腹腔镜出入，2个5mm Trocar位于左、右下腹部。结果：平均手术时间35min(20～50min)，无中转开腹，4例用方法一，3例用方法二。所选病例均未放置引流。无出血、胆漏等并发症发生。术后住院2d。随访1～3个月，下腹部戳孔均愈合良好,脐部看不出手术痕迹。结论：经脐经下腹部入路腹腔镜胆囊切除是可行的,可达到上腹部无手术痕迹的目的。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；无瘢痕手术；经脐手术
Laparoscopic cholecystectomy without epigastric scar HU Hai,HUANG Anhua,XI Ying,et al.Dept.of General Surgery,East Hospital of Tongji University,Shanghai 200120，China
【Abstract】 Ｏbjective:To introduce a novel approach of laparoscopic cholecystectomy without epigastric scar.Methods:One way is to provide two 5mm Trocars in umbilicus for a laparoscope and operative instruments and another 5mm Trocar in the right lower quadrant or just below the umbilicus for assistant instrument.The other way is the same as the way we carried out conventionally except for shifting two epigastric trocars to the lower abdomen.Results:Mean operative time was 35min ( 2050min ).All patients had smooth operation without postoperative complications.Neither conversion nor drainage was required.Among them,4 cases were operated by the first approach,while the other 3 cases were operated by the second approach.The postoperative hospitalization was 12 days.No epigastric trace could be seen except for wellhealed incisions on lower abdomen and incision hidden in the umbilicus.All patients were very satisfactory with the cosmetic results after 13 months followup.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy can also be performed by shifting Trocars to lower abdomen without epigastric scars.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Scarless;Transumbilicus operation
随着微创技术的进步，上腹部无疤痕的胆囊切除术已成为可能，如经自然腔道手术、迷你腹腔镜胆囊切除和经脐入路内镜胆囊切除［16］。为了既满足患者对美的需求，又能安全快速的完成手术，我们设计了一种新的腹腔镜胆囊切除手术径路,临床试用取得成功。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1～3月，选择7例强烈要求不在上腹部留下疤痕的女性胆囊病变者,18～25岁。 5例胆囊结石，2例胆囊息肉，均无急性胆囊炎病史。 6例未婚，1例已婚者2年前正中切口行剖宫产，在脐下方2cm处见明显的术后瘢痕。患者术前被告知如手术困难或遇其他特殊情况可能改变手术方式,并得到书面同意。所有患者ASA为Ⅰ级。
1.2 手术方法 全身麻醉，手术监视器位于患者头端右侧，取头高足低左侧斜位，术者与助手站在患者的左侧。根据戳孔布局，设计两种手术方案。方案一：在脐上、下缘各做5mm戳孔，上供抓钳出入，下供5mm腹腔镜出入（见图1）。另一戳孔位于脐下方（1例）或右下腹（3例），供超声刀出入。方案二：脐部右缘穿刺10mm Trocar供10mm腹腔镜出入，由站在患者头侧的助手掌控；左右下腹各穿刺5mm Trocar，术者在患者尾侧，左手持抓钳，右手持超声剪。牵引胆囊壶腹部,显露胆囊三角,用超声刀切开三角前后的浆膜，找到并凝断胆囊血管,然后用普通电凝钩分离胆囊床。再用可吸收内镜圈套器（Endloop）套扎胆囊管并距套扎线5～10mm用超声刀离断胆囊管，最后从脐孔取出胆囊。也可以先离断胆囊管和胆囊血管,再分离胆囊床,最后套扎胆囊管。方案一在取出胆囊前需用手术刀在脐孔右缘将2个戳孔间的皮肤、皮下、筋膜和腹膜全层切开，即合二为一。
脐部切口由内至外缝合，皮肤用可吸收线作皮内缝合。下腹部5mm戳孔直接用胶布拉拢覆盖。
2 结 果
手术时间20～50min，平均（35±14）min，手术全部成功，无并发症发生。其中4例采用方案一，3例采用方案二。前者的手术时间为35～50min，后者的手术时间为20～30min。术后第1天都感脐孔疼痛，手术方案一中2例患者用止痛药。1例感下腹部切口疼痛轻微，无需用止痛药。术后当日可下床活动，并进流质饮食。所有患者术后1～2d出院，对上腹部无切口感到十分满意。
3 讨 论
经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）因手术后腹壁不留手术瘢痕成为外科医师关注的热点［1］。但这项技术难度极大，设备和器械有待改进。故大多处于实验研究阶段，仅少量经阴道或联合经脐经阴道切除胆囊的临床报道［2，3］。
我们于2007年5月进行了首例经脐入路腹腔镜肝囊肿开窗引流术，继之又完成了经脐入路内镜腹腔探查和阑尾切除术［5，6］。术后腹壁基本上无可见的手术瘢痕。同时提出了经脐入路内镜手术，即TUES的概念［7］。同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。脐部皱折部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果，但其难度比NOTES要小的多，而且没有十分严重的潜在手术风险，因而显得更具实用价值［6］。
第1例是已婚女性，2年前因剖宫产在下腹部留下了纵行手术瘢痕。于是，我们在脐部放置2个5mm Trocar，一个供5mm腹腔镜进出，另一个作为主要操作通道。取消原来位于右肋缘下的2mm戳孔，而是以下腹正中距脐2cm原手术瘢痕上极5mm处横切口。结果50min就完成了手术。随后，我们对另3例没有下腹手术史的患者做了径路改动：经脐的2个Trocar位置不变，另一个5mm Trocar设在右下腹（3例），术后腹壁效果见图2、图3。结果发现手术操作容易一些，操作器械彼此干扰减少。受此启发，我们将戳孔的大小和位置进行了调整：（1）脐部戳孔仍用10mm Trocar,既能提供更好的视野和影像效果，也便于取出胆囊；（2）2个5mm的戳孔分别位于左右下腹部，彼此间的距离以及与腹腔镜的距离增大，进一步减少了三者间的干扰。所以手术显得更加容易进行，结果3例手术分别用时25min、30min和20min。
特别值得提出的是，常规情况下抓钳和分离钳与胆囊和胆总管几乎处于垂直状态，肝脏实际上是被向上方掀起，所以胆囊三角易于显露和分离。而取下腹部径路，内镜、抓钳及分离钳夹角小，并且都是由下朝上操作，因而肝脏总是自然下垂，使得胆囊三角的显露与分离比较困难。此时超声刀在此径路手术中的独特价值得以体现。优点为：（1）直接用超声刀离断胆囊管，适当牵拉胆囊管或胆囊壶腹部时不发生胆漏，有利于三角区显露和后续操作；（2）有利于直接显露和离断胆囊血管，保持术野干净，为后续的胆囊分离创造有利条件；（3）超声刀的横向热作用比电刀小，如果在操作过程中始终将非震动臂朝胆总管或其他力图保护的毗邻结构，则不会造成意外的损伤及相应的术后并发症。可吸收线套扎胆囊管的好处是操作方便、效果可靠、不受胆囊管粗细的限制和吸收后不在体内留下异物。
在技术上，开展本术式应考虑2个限制因素：（1）胆囊病理变化造成胆囊三角分离和套扎胆囊管的困难；（2）手术器械长度对患者身材的要求。所以在开展初期，选择患者的基本条件是身高不超过160cm和胆囊炎症较轻。
手术径路的改变，满足了一部分患者对美的特殊需求，因而有了进一步发展的必要；手术径路的改变，是形式上的改良，基本保留了原来的器械和手术流程，因而容易学习、掌握和普及；手术径路的改变，改变了原来的空间感觉和器械的位置关系，因而隐藏着一定的手术风险。相信随着器械的改进和手术经验的积累会使这一手术径路更具临床实用价值。
【参考文献】
［1］ Merescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:a report of transluminal cholecystectomy in a human being［J］.Arch Surg，2007,142(9):823826.
［2］ Zorron R,Maggioni LC,Pombo AL,et al.NOTES transvaginal cholecystectomy:preliminary clinical application［J］.Surg Endosc,2008,22(2):542547.
［3］ Zoring C,Mofid H,Emmermann A,et al.Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients［J］.Surg Endosc,2008,22(6):14271429.
［4］ 胡海，所广军.腹腔镜胆囊切除术式探讨［J］.同济大学学报,2006,27(2):9798.
［5］ 朱江帆,胡海,马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：7579.
［6］ 胡海,朱江帆,所广军,等.新型经脐入路腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志,2008，13(2):145147.
［7］ 朱江帆.腹壁无疤痕手术：从NOTES到TUES［J］.中国微创外科杂志，2007，9（7）：844846.