内容
作者：刘激文，李建元，黎家妹，张少峰，邹毅平，吴 丽 作者单位：东莞市莞城医院，广东 东莞，５２３００９
【摘要】 目的：探讨减轻胆囊切除术手术创伤和术后疼痛的方法和技巧。方法：应用冷光源拉钩暴露系列器械、分离钩、钛夹、术后镇痛泵和固定手术步骤、技巧，完成胆囊切除术１２２例。结果：微小切口（２.５～３.５cm）１１３例，小切口（４～４.５cm）９例，无死亡病例，胆道微损伤１例，平均手术时间短，术后无痛或微痛。结论：直视下微创无痛胆囊切除术具有手术适应证广、患者创伤轻、痛苦小、术后康复快、安全可靠等优点，值得推广。
【关键词】 胆囊切除术；微创；无痛
The clinical application of minimally invasive and painless cholecystectomy under direct vision LIU Jiwen,LI Jianyuan,LI Jiamei,et al.Dept.of General Surgery，Dongguan City Guancheng Hospital，Dongguan 523009,China
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the methods of reducing trauma in cholecystectomy and techniques of postoperative pain contral.Methods:Cholecystectomy was performed in 122 cases with the application of coldlight retractor,detaching hooks,titanium clips and analgesia pump.The operative procedure and skills are stationary.Results:All the operation were successfully performed,113 cases with miniincision(2.53.5cm) and 9 cases with small incision（44.5cm）.There was no death but one with bile duct injury.The average operative time was shorter and patients felt painless or slightly fainful.Conclusions:Minimally invasive and painless cholecystectomy under direct vision has the advantages of extensive indications,microtrauma and rapid recovery.It's safe and worth popularizing.
【Key words】 Cholecystectomy;Microtrauma;Painleessness
自１８８２年Lagenburch首创胆囊切除术（open cholecystectomy,OC)以来，百余年的临床实践证明，此术式是一种安全、标准的术式。１９８７年Ｍouret首创腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)，因患者创伤轻、康复快等优点成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］。但因ＬＣ本身的局限性和技术设备等要求，限制了其在广大基层医院的推广使用，但它应用的微创技术受到了医患双方的青睐。我们在小切口胆囊切除术（miniincision cholecystectomy,MC)的基础上，借鉴人体解剖学的研究成果［2］和特殊的手术器械，改进了操作技术，术后应用了镇痛泵，经临床实践，取得了微创和术后无痛或微痛的效果。我们将此方法称为直视微创无痛胆囊切除术（minimaly invasive painless cholecystectomy under direct vision，MPC)。2004年3月至2006年12月我们共完成此类手术122例，取得了满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 １２２例中男４９例，女73例，23～87岁，平均53.86岁。其中胆囊结石108例，单纯性胆囊炎8例，化脓坏疽性胆囊炎2例，胆囊息肉４例。合并高血压、冠心病６例，合并糖尿病５例。急诊手术３例，余均为择期手术。
1.2 手术材料 （１）ＭＰＢＳ系列器械，包括Ａ系列：钛夹钳、分离剪、分离钳和抓持钳、电钩、持针器；Ｂ系列：冷光源单钩与环形万向光源自动拉钩；Ｃ系列：微创冲吸剥离器、微创手术平台；（２）术后镇痛泵，４０、５０可吸收缝合线；止血绫、粘贴敷料等。
1.3 手术方法 （１）术前准备：常规检查及较详细的Ｂ超检查，明确胆囊尤其是胆管的情况、肝脏和胆囊的位置，术前一般不插胃管和尿管，女性患者和胸腹无多毛的男性不需备皮；（２）采用连续硬膜外麻醉，特殊情况可用全麻，取仰卧位，对准腰桥；（３）切口：一般情况下选用右肋缘下１cm，经腹直肌或腹直肌旁切口，长２.５～３.５cm，若肝脏位置低，切口位置可相应下移；（４）进入腹腔后，探查分离粘连和显露胆囊三角区，放入ＭＰＢＳ单钩，用抓钳提起胆囊底，放入２把ＭＰＢＳ光源单钩；将２０cm×１０cm双层带黑色丝线的纱条紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入，黑色标志线留在腹腔外，用小血管钳夹住，用ＭＰＢＳ冷光源单钩向下方牵开，直达Winslow孔下方；（５）切除胆囊：用抓钳提起Hartmann袋，如胆囊肿大影响术野时，先行胆囊造瘘；靠近胆囊颈部剪开胆囊系膜前叶及底边，用冷光源探头经胆囊三角隐窝由后向前照明并解剖胆囊管全程，辨清胆总管与胆囊管的关系，距胆总管0.5～0.6cm处用钛夹闭合胆囊管，一般在近端上２～３枚钛夹后切断；分离胆囊动脉，上２～３枚钛夹夹闭后切断；用电分离钩或分离钳、分离剪游离胆囊床，切除胆囊，胆囊床创面电凝止血；（６）术野局部冲洗后，一般不放置引流，为止血和预防腹腔粘连，在胆囊床放置止血绫或止血纱条２块；（７）术后８～１０h可下床活动。
２ 结 果
本组选择２.５～３.５cm微小切口时，手术成功率为９２.６２％（１１３／122），仅９例因暴露欠佳扩大至４～４.５cm的小切口。无中转手术。术中出血２０～１００ml，平均５０ml,手术时间２５～６０min，平均３８min。本组患者术后均用镇痛泵镇痛。术后平均住院５d。术后发生肝包膜下积液１例，经引流后痊愈。
３ 讨 论
应用ＭＰＢＳ器械通过微小切口（＜４cm）［３］处理Calot三角区、分离胆囊床和胆囊管及胆囊动脉操作微创，出血少，腹腔干扰轻微，创伤反应小，用镇痛泵可达到术后无痛或微痛的效果，称为直视微创胆囊切除术。
3.1 病例选择 手术指征与一般传统胆囊切除术基本相同，但以下情况慎用或不用：（1）过于肥胖、腹部脂肪过度肥厚；（2）伴有严重的多发病，病情复杂，特别是肝硬化与门静脉高压症；（3）胆道疾病伴有严重的胰腺炎；（４）有上腹部复杂的大手术史［４］；（５）老年患者病史长、病情复杂，胆囊萎缩、粘连严重、结石嵌顿在胆囊管或形成很复杂的Mirizzi综合征，由于胆囊三角区与第一肝门粘连，术中容易导致胆道损伤；（６）胆道恶性肿瘤是绝对禁忌证［６］。
3.2 手术操作的相关条件 ＭＰＢＳ是“孔洞外科”手术。视野小，操作位置深，为肥胖患者施术困难，胆道解剖变异的情况也时有发生，术中要予以重视，认真对待。术中应注意以下几点：（１）术者应具有ＯＣ、ＭＣ手术的经验，具备处理术中特殊情况变化的能力；（2）硬膜外麻醉效果要好，术中操作要轻柔；（3）术中充分照明，用ＭＰＢＳ冷光源拉钩或环行万向光源拉钩即可达到目的；（４）仔细解剖胆囊三角区是手术成败的关键；（５）聚羟基已酸线在组织中分解为羟基已酸是有效的抗菌剂，可以预防切口感染［７］；（６）是否放置腹腔引流管，Moson等［8］认为，胆囊切除术后放置引流管有害无益，应废弃。本组患者均未放置引流管。
3.3 本术式的优点 （１）切口小，不切断肌肉，腹壁损伤轻，术后无痛或微痛，术后患者可早期下床活动；（２）术者双手不进入腹腔，术前不需插胃管，术中对胃肠道干扰小，且手术时间短，术后胃肠功能恢复快，手术结束后能在较短时间内恢复流质饮食，住院时间短，费用低，这与Warren等［9］的研究结果一致；（3）由于不需要全麻，最适于合并有高危因素的心肺疾病及老年患者，是ＬＣ不能达到的［１０］；（4）设备投入少，适于基层医院开展。
【参考文献】
［1］ 胡三元.腹腔镜外科学［M］.2版.济南：科学技术出版社，2006：111146.
［2］ 姚伟，王举，黄伟民，等.直视下微创胆囊切除术［Ｊ］.中国医师杂志，２００２，４（２）：１４４１４６.
［3］ Rozsos L.Micro and Modernminilaparatomy in biliary tract surgery［J］.Orv Hetil,1996,137(41):22432248.
［4］ 曹金铎，张华伟.小切口胆囊切除术［Ｊ］.中国实用外科杂志，１９９４，14(11)：５９１.
［5］ 王坚，任犹峻，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防［J］.肝胆胰外科杂志，１９９７，９（1）：２８２９.
［６］ 王鹏，田学军.微创无痛胆囊切除术８２例报告［J］.中国基层医学，１９９８，5（2）：１３５.
［７］ 汪中镐.合成线的介绍和应用［C］.见：中国实用杂志编委会.中国外科专家经验文件.沈阳：沈阳出版社，１９９３：３１２.
［８］ Moson JRT,Guillou PJ,Keane FBV,et al.cholecystectomy is safety without drainage［Ｊ］.J Surg,1991,109（6）:740745.
［９］ Warren BL,Marsis AW.Elective cholecystectomy via a 5cm subcostal incision［Ｊ］.S Afr Med J,1992,82(5):349350.
［１０］ 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较［Ｊ］.国外医学外科学分册，1995，22（１）：140142.