内容
作者：龚航军，韩 刚，王以东，曹 羽，孙 杰 作者单位：上海中医药大学附属曙光医院东部，上海，201203
【摘要】 目的：探讨胆囊颈管结石嵌顿合并急、慢性胆囊炎的患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的特点及注意事项。方法：回顾分析78例胆囊颈管结石嵌顿伴急、慢性胆囊炎、胆囊积液患者行LC的临床资料。结果：76例顺利完成LC，其中3例为Mirizzi综合征Ⅰ型；1例因合并胆囊结肠漏、胆囊右肝管漏中转开腹，另1例为Mirizzi综合征Ⅱ型，术中胆总管损伤中转手术行胆总管对端吻合“T”管支撑引流术。结论：腹腔镜手术治疗胆囊颈管结石嵌顿患者（包括Mirizzi综合征Ⅰ型）是安全可行的，术中对解剖困难或合并胆囊与邻近脏器内瘘的形成以及Mirizzi综合征Ⅱ型以上等应及时采取开腹手术。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊结石；Mirizzi综合征；超声刀
Experience of laparoscopic cholecystectomy in neck and duct of gallbladder calculus GONG Hangjun,HAN Gang,WANG Yidong,et al.Shuguang Hospital East Part,Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the characteristics and notices of laparoscopic cholecystectomy (LC) to patients with calculus in neck and duct of gallbladder combined with acute or chronic cholecystitis.Methods:The clinical data of LC to 78 cases with calculus in neck and duct of gallbladder combined with acute chronic cholecystitis and hydrops of gallbladder were analysed retrospectively.Results:Seventysix cases were successfully performed LC,three cases were Mirizzi syndrome type Ⅰ,and one case was converted to open surgery because of gallbladdercolon fistula and gallbladderright hepatic duct fistula,and one was converted to choledocholithotomy with Ttube drainage because of Mirizzi syndrome (type Ⅱ) combined with injury of common bile duct.Conclusions:LC is suitable and safe for patients with calculus in neck and duct of gallbladder (including Mirizzi syndrome,type Ⅰ).Open surgery should be advocated when there is difficulty in anatomy or fistula formation between gallbladder and organ nearby,or Mirizzi syndrome (type Ⅱ or above) happens.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholecystolithiasis;Mirizzi syndrome;Harmonic scalpel
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已被广泛认可并已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］，随着腹腔镜操作技术的提高以及器械的改进，在LC开展初期，认为是相对禁忌证的胆囊颈管结石嵌顿合并胆囊急慢性炎症、胆囊积液等病例也能经腹腔镜完成。2005年5月至2008年5月我们用LC治疗胆囊颈管结石嵌顿合并急慢性胆囊炎患者78例，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组78例中男36例，女42例。20～90岁，平均48岁。其中急性胆囊炎48例，发作时间1～14d；有典型的剑突下、右上腹疼痛伴腰背部放射痛，体检示以剑突下、右上腹压痛为主，实验室检查示白细胞及中性粒细胞增高；慢性胆囊炎30例，有3个月至25年的反复右上腹疼痛史，既往有急性胰腺炎5例，实验室检查白细胞均正常。上述患者术前经B超诊断胆囊颈管结石嵌顿合并积液或积脓68例，未报告胆囊颈管结石10例，38例同时CT检查证实胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，26例MRCP检查示胆囊增大、胆囊颈部结石、胆总管直径不粗。
1.2 手术方法 采用全麻，患者取头高脚低左倾体位，58例3孔法、20例4孔法操作。Veress针建立气腹置入套管后，探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿，难以钳夹牵拉，胆囊三角区因结石嵌顿致被膜水肿增厚，部分患者胆囊与周围网膜组织或胃窦十二指肠粘连包裹。先钝性分离胆囊与周围组织的粘连包裹，粘连致密的用超声刀离断；胆囊张力非常高的可于底部戳孔减压；将电凝钩、吸引器头结合超声刀仔细钝、锐性分离，先钝性撑开胆囊后三角浆膜，再切开胆囊前三角浆膜，充分“掏空”胆囊三角，辨明“三管一壶腹”结构［2］，利用30°镜头的功能从后三角窥清胆囊壶腹部膨大骤然变细的管状结构就是胆囊管，显露胆囊动脉施夹HemOlok后切断，然后夹闭、离断胆囊管。如果先处理胆囊动脉困难，也可先离断胆囊管后牵引其残端，暴露胆囊动脉后离断。部分患者因胆囊三角区炎症严重水肿增厚形成“冰冻”样粘连［3］，尤其是类似Mirizzi综合征Ⅰ型病例，不要强行解剖分离，采用顺逆结合法，两次确认“三管”后，耐心分离壶腹部与肝总管之间的纤维性粘连；胆囊管增粗病例可用阶梯施夹法、大号HemOlok、圈套器或用结扎法处理［4］。
2 结 果
76例完成LC，均放置负压引流，术后引流量20～80ml/d，时间1～8d，未发生出血、胆漏等并发症。随访1～3年，平均8个月，无术后相关并发症发生。1例因合并胆囊结肠瘘、胆囊右肝管瘘中转开腹，另1例为Mirizzi综合征Ⅱ型术中胆总管损伤，中转手术行胆总管对端吻合“T”管支撑引流术。术中见胆囊颈管结石嵌顿1～3枚、直径0.5～2.0cm，胆囊管增粗0.2～0.8cm，其中3例为Mirizzi综合征Ⅰ型。胆囊结肠漏1例术后8周经“T”管造影示右肝管无狭窄、胆总管下端通畅，拔除“T”管。另1例胆管损伤病例行胆总管对端吻合后“T”管支撑引流6个月后拔除。这2例分别随访10个月和18个月，无腹痛、发热、黄疸等并发症发生。
3 讨 论
胆囊颈管结石嵌顿可并发急性胆囊炎、胆囊积脓，甚至胆囊坏疽穿孔，部分患者因症状反复发作常致胆囊壁增厚、胆囊管增粗、胆囊三角区解剖不清，严重者可引起结石嵌顿处的壶腹部压迫肝总管致各型Mirizzi综合征，随着腹腔镜操作技术水平的提高以及手术经验的积累，对胆囊颈管结石嵌顿并发急慢性胆囊炎和Mirizzi综合征Ⅰ型等病例，用腹腔镜手术切除虽然困难，但只要处理得当还是可行的，一旦解剖困难应及时中转开腹，以免发生胆道损伤等严重并发症。
3.1 术前充分评估手术难度 胆囊颈管结石嵌顿病例伴有肝总管轻度扩张、总胆红素轻度升高或一过性升高伴/不伴肝功能损害的患者，应高度警惕是否有壶腹部与肝总管之间“冰冻”样纤维粘连或Mirizzi综合征。因B超无创和廉价易行可作为首选的物理检查方法，它可提示胆囊壁厚度、结石嵌顿部位及胆总管的影像，但Ｂ超检查诊断Mirizzi综合征特有的胆囊管扩张、胆总管与门静脉的“三管征”影像阳性率较低，术前诊断率仅为19%～26%［5］。对疑有胆管结石或Mirizzi综合征的患者可进一步行胰胆管核磁共振成像（megnetic resonanced cholanslopancreatography,MRCP）［6］和（或）内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）检查［7］，术前确诊率明显提高，并可发现部分肝外胆管变异，以便对手术难度有充分的思想准备和技术准备，避免术中胆管损伤，及早中转开腹，胡三元［1］认为，如果在1h内未能分清胆管解剖应转开腹手术。本组１例胆管损伤患者术前有一过性黄疸病史，B超仅提示胆囊壁增厚、胆囊内充满结石，未行MRCP，术中硬行分离壶腹部肝总管粘连时，发现颈管结石嵌顿部位与肝总管内瘘形成，遂中转开腹，探查发现为Mirizzi综合征Ⅱ型，但肝总管周径已缺损2/3以上，只得行胆管对端吻合＋“T”管支撑引流术，教训深刻。
3.2 胆囊三角严重致密粘连的处理 由于胆囊颈管结石嵌顿致使胆囊炎反复发作,造成胆囊三角区“冰冻”样粘连。因此，解剖显露胆囊三角区是LC成功的关键［8］。我们的体会是先钝性撕开和利用超声刀的慢凝止血功能分离胆囊周围粘连，在分离过程中,应注意有无“胆肠内瘘”存在，直至充分暴露胆囊体部和壶腹部。胆囊张力极高的病例，可在胆囊底部戳孔减压以便牵拉，减压后有的嵌顿结石可能会回落至胆囊内。然后将电凝钩、吸引器头及超声刀［9］相结合仔细、耐心的钝、锐性分离，“切、推、拨”开胆囊壶腹部后缘浆膜，显露胆囊后三角，再同法撑开胆囊前三角浆膜，钝性分离显露壶腹部与肝总管之间的间隙，切勿损伤胆囊动脉，充分“掏空”胆囊三角，再次辨认“三管一壶腹”结构，利用30°镜头的功能，从后三角撑开处窥清胆囊壶腹部膨大骤然变细的管状组织就为胆囊管解剖结构。游离胆囊动脉后施夹HemOlok后切断，然后夹闭离断胆囊管。如果先处理胆囊动脉困难，也可先离断胆囊管后牵引其残端，再切断胆囊动脉。对Mirizzi综合征Ⅰ型等解剖复杂的病例，不要强行分离，应采用顺逆结合的方法，耐心分离壶腹部与肝总管之间的致密炎性粘连。胆囊管增粗病例可用阶梯施夹法、大号HemOlok、圈套器或结扎法处理。
3.3 腹腔镜顺逆结合切除胆囊的价值 顺逆结合切除胆囊可防止胆囊管变异和胆囊管、胆总管、肝总管三管关系不清时可能造成的副损伤。尽可能钝性分离胆囊动脉后，游离胆囊管，为防止胆囊内结石进入胆总管，可用丝线结扎胆囊管而不切断。利用超声刀对周围组织损伤小，切割精确,止血彻底,少烟少焦痂等特点［9］，较易实现紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离至壶腹部，然后胆囊多角度牵拉,配合30°镜头窥清胆囊三角区解剖结构或拟行胆囊管结扎线处，再次辨认胆囊管。即便误扎了胆总管或右肝管，也可采取补救措施，不至于造成严重的胆管损伤［10］。如不能预先结扎胆囊管，可采取腹腔镜逆行胆囊切除法。总之，腹腔镜顺逆结合胆囊切除术对胆囊三角严重粘连、胆囊颈管结石嵌顿、三管分辨不清病例,有独到的防止肝外胆管损伤的作用,值得推广应用，还可明显降低术后出血、胆漏等并发症的发生率，提高LC成功率。
3.4 Mirizzi综合征的处理 开展LC初期，Mirizzi综合征是手术的禁忌证［6］，随着腹腔镜手术的普遍开展，目前Mirizzi综合征Ⅰ型病例行LC已无太多争议。术前Mirizzi综合征的诊断有时确有难度，尤其部分患者入院手术时并不处于发作期，且没有明显的黄疸，B超仅提示“胆囊颈管结石嵌顿、胆囊积液等”，因此，即使术前怀疑有该病的可能，多数医师还是选择先行腹腔镜手术，若无法用腹腔镜切除再改行开腹手术。本组4例Mirizzi综合征患者均为术中发现,其中3例顺利施行LC，1例中转开腹。因腹腔镜手术操作的限制，Mirizzi综合征的处理确实很困难。我们认为如果不能顺行分离胆囊三角，可用逆行法或顺逆结合法切除胆囊，直接用超声刀慢凝切断胆囊动脉，沿肝总管右侧耐心钝性分离与壶腹部结石嵌顿所致的致密粘连，一般此类病例靠近肝门处都能暴露肝总管。有时在明确肝总管解剖后，不必强行分离出胆囊管，可切开宽大的胆囊管，取出嵌顿的结石再将胆囊管残端缝合或用圈套器套扎更为安全。术中一旦发现胆囊—胆管瘘已形成的Ⅱ～Ⅳ型Mirizzi综合征［11］，则需立即中转开腹行胆囊切除、胆总管“T”管引流术或胆肠内引流术等。
3.5 腹腔置管引流 胆囊颈管结石嵌顿无论是急性发作还是慢性状态，常致胆囊壁增厚、胆囊管增粗，胆囊张力增高且与周围粘连致密，胆囊三角解剖不清等。因此，术中分离胆囊三角和剥离胆囊时，操作普遍较困难，术中渗血较多、胆囊分破胆汁外溢，因此，在Winslow孔处留置负压引流管，有利于观察术后有无活动性出血、胆漏、肠漏等情况，这对于术后观察和治疗都是明智的选择。
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