内容
作者：梅卫国，曹海波，詹国清，胡 斌，袁小丽 作者单位：解放军532医院，安徽 黄山，245000
【摘要】 目的：探讨急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性及手术时机。方法：回顾分析2004年4月至2008年2月37例急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者实施LC的临床资料。结果：37例经非手术保守治疗2～11d后，血、尿淀粉酶恢复正常,成功实施了LC,术后均恢复顺利,当日或次日下床活动,36～72h后进食，无并发症发生。住院10～24d,平均13d。随访3～1２个月,均无复发。结论：急性非梗阻性胆源性胰腺炎经非手术治疗病情控制后如能慎重选择病例,做好必要的围手术期处理,实施LC是安全的。
【关键词】 胰腺炎；胆结石；胆囊切除术，腹腔镜
Optimal time of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute biliary pancreatitis MEI Weiguo,CAO Haibo，ZHAN Guoqing,et al.Dept.of General Surgery,No. 532 Hospital of PLA,Huangshan 245000,China
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility and optimal time of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the management of acute biliary pancreatitis(ABP).Methods:The clinical data of 37 cases acute biliary pancreatitis from Apr.2004 to Feb.2008 were reviewed retrospectively.Results:When serum and urinary amylase levels returned to normal after patients were treated by conservative therapy for 211 days,LC was performed successfully.All the patients recovered well within 48 hours,and no severe complications were observed.The mean hospitalstays were 13 days (1024 days).Followup observations for 312 months in the 37 cases showed no recurrent attacks of pancreatitis.Conclusions:After clinical manitestation improvement and careful selection of patients the treatment of ABP can be accomplished effectively and safely by LC.
【Key words】 Pancreatitis;Cholelithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic
2004年4月至2008年2月我院收治急性非梗阻性胆源性胰腺炎37例,入院后积极行非手术治疗,病情控制后行腹腔镜手术,效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料 37例中男13例,女24例，24～71岁，平均45.6岁,发病至就诊时间为5h～7d，37例均有上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀，查体均有上腹部压痛，Murphy征（＋），8例伴有局部反跳痛，血清淀粉酶均升高［445～2 153IU/L（正常值0～90IU/L）］，体温＞38.0℃，伴有黄疸5例，患者均行B超检查确认胆囊结石，CT检查或MRI检查均提示胰腺水肿，胆总管内径0.7～1.0cm 9例，显示不清5例，磁共振胆道成像（MRCP）检查20例，胆总管均未发现明显结石影像。诊断均符合下列标准:（1）有胆囊结石病史；（2）无大量饮酒及暴饮、暴食史；（3）本次上腹疼痛急性发作，部分患者伴有频繁恶心、呕吐及左肩或背部放射痛;（4）B超、CT、MRCP证实有胆囊结石而无胆管结石；B超、CT或MRI证实胰腺水肿;（5）血清淀粉酶均升高，为445～2 153IU/L。
1.2 治疗 先按急性胰腺炎治疗标准禁食，并行胃肠减压,抗生素、补液、解痉镇痛,抑制胰腺分泌、营养支持等非手术治疗, 待腹痛缓解（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）,无发热、呕吐，肛门排气，血清淀粉酶降至正常，复查ALT、TBIL基本正常后尽早行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）。手术方式采用LC或LC＋胆道造影或LC＋经胆囊管胆道镜探查。
1.３ 手术方法 采用全身麻醉，按三孔法及四孔法施术，术前经MRCP检查明确无胆总管结石者术中直接行LC；术前无MRCP检查者术中根据情况行LC＋胆道造影或LC＋经胆囊管胆道镜探查，术中先解剖分离Calot三角，分离胆囊管，于胆囊颈与胆囊管交界处用钛夹夹闭，在钛夹下方剪开胆囊管周径的1/3～1/2，经剑突下操作孔将输尿管导管从剪开的胆囊管口插入1～2cm，胆囊管结石嵌顿者先将结石从胆囊管切口挤出再插管，插管成功后，用钛夹适度夹闭胆囊管，经注水无渗漏后，注入30％～38％复方泛影葡胺20ml，摄片，若造影无异常，拔除造影管，钛夹夹闭胆囊管，完成胆囊切除术。若胆囊管增粗明显可考虑行胆道镜探查术，于侧孔内插入胆道镜探查胆总管，根据术中情况，必要时放置引流管。
2 结 果
本组手术时间15～185min，平均45min。施行单纯腹腔镜胆囊切除术20例,术中胆道造影16例，经胆囊管胆道镜探查1例，手术顺利，手术患者于当日或次日下床活动,术后第1天复查肝功、血清淀粉酶， 36～72h后进食，住院时间9～24d,平均13d,手术时间为入院后4～14d,平均7.5d，无并发症发生。37例患者术后随访3个月～1年,均无复发，全部治愈。
3 讨 论
胆囊小的结石或微小结石通过胆囊管排入胆总管造成胆道一过性梗阻或不全梗阻，导致胰液排出受阻、胆汁返流，胰管内压力升高，并且胆管与胰管在解剖上约85%存在共同通道［1］,因而导致急性胆源性胰腺炎发生。由于急性胰腺炎急性期或有梗阻性胆管炎表现，血清胆红素、ALP、AST或ALT升高，术前影像学检查难以排除胆总管结石，以往对曾发生过胰腺炎的胆囊结石患者一般主张探查胆总管［2］，但随着影像学技术水平及微创技术水平的提高，可通过术前MRCP及术中胆道造影检查，明确胆总管有无结石。我院无磁共振设备时用术中胆道造影检查，引进磁共振后，所有胆结石胰腺炎患者均常规行MRCP检查。术中胆道造影有发生术后胆管炎、黄疸、胰腺炎的可能, 但我院报道［3］，术中胆道造影操作安全、简便、易行，患者创伤小，可避免损伤胆管，减少不必要的中转开腹。本组20例术前行MRCP检查，16例患者术中行胆道造影，1例行经胆囊管胆道镜探查，能较直观的了解胆总管情况，有助于确定有无胆总管结石，结果均未发现结石影像，避免了胆源性胰腺炎应行胆总管切开探查及“T”管引流术的传统诊断方法，达到了去除病灶，引流通畅的目的，并减少了手术创伤及并发症的发生，缩短了住院时间。
治疗胆源性胰腺炎最终依靠手术,但什么是最佳手术时机尚有争议,吴在德［1］认为,先行非手术治疗,待病情缓解后2～4周施术,也有学者认为，最好在起病后3d内手术［4］。我们认为，不必将手术时间限制过于严格，应根据患者症状、体征、血清淀粉酶及影像学检查结果，制订个体化治疗方案。本组37例患者分别于住院4～14d行LC，手术前遵循（1）腹部症状及体征好转，局部仅有轻微压痛，无肌紧张及反跳痛；（2）肠道功能恢复；（3）血清淀粉酶恢复正常；（4）术前复查B超、CT提示胰腺水肿好转或消退。
术中应注意的事项是：（1）仔细分离粘连，明确胆囊管、胆囊动脉及肝、胆总管，避免因急性炎症期组织水肿，解剖层次不清，损伤胆总管；（2）术中钛夹夹闭胆囊管时，第１个钛夹不要太紧，防止钛夹切割，造成术后胆漏；（3）若胆囊管较粗，钛夹难以完全夹闭，可在腹腔镜下用丝线结扎，再用钛夹夹闭；（4）术中若组织炎症重，可放置引流管，便于术后观察，及时了解腹腔内有无出血、胆漏等并发症发生；（5）术前若无MRCP检查，术中可根据情况行术中胆道造影，经胆囊管胆道镜探查，以排除胆总管结石。术后应注意的事项是：（1）严密监测患者生命体征及腹部体征；（2）术后第1天复查肝功、淀粉酶；（3）鼓励患者早期下床活动；（4）肠道功能恢复，血清淀粉酶正常后进食；（5）建议1个月后来院复诊，既不延长患者住院时间，又避免了反复发作的风险，避免胰腺炎的重症化。
我们认为，应结合术前MRCP检查及术中胆道造影、胆道镜检查，排除胆总管结石并发梗阻性胰腺炎，选择合适手术时机，避免过早手术加重病情，延期手术导致病情反复发作。LC在治疗胆源性非梗阻性胰腺炎的过程中优越性明显。
【参考文献】
［1］ 吴在德.外科学［Ｍ］.5版.北京:人民卫生出版社,2001：647653.
［2］ 刘斌，王人颢，李文美，等.胆石性胰腺炎后胆囊切除术中胆管探查指征探讨［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，2006，18（2）：119120.
［3］ 梅卫国,宁纪海，詹国清，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义［Ｊ］.肝胆外科杂志，2007,15(4):294296.
［4］ 徐成新,沈健俐.急性胆源性胰腺炎早期手术治疗［Ｊ］.肝胆外科杂志,2001,9(3):211212.