内容
作者：孙昊，姚英民，于 良，张 梅，刘青光 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安，710061
【摘要】 目的：探讨内镜检查及治疗技术诊治腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)术后胆漏的效果。方法：回顾分析18例LC术后胆漏处理过程中，内镜检查及处理的治疗作用。结果：18例经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），明确了胆漏性质。11例经内镜处理治愈，7例需手术处理。结论：内镜检查可明确LC术后胆漏的性质，提高治疗的准确性；内镜治疗［1］具有微创、愈合快、花费少的优点，并为部分病例提供有效的治疗。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；内窥镜检查
The endoscopic management of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy SUN Hao,YAO Yingmin,YU Liang,et al.The First Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,China
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the effects of endoscopy on the diagnosis and treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy.Methods:Eighteen cases of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy were reviewed retrospectively,and the therapeutic effect with or without ERCP were compared.Results:Eighteen patients received ERCP and the natures of the leakage in all of them were clearly diagnosed.Eleven patients were cured with endoscopic therapy,seven patients needed surgery for the leakage.Conclusions:Endoscope had a very important role in the treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy.It could give a clear diagnosis about the leakage and improve the accuracy of the operation.Endoscopic therapy possesses the advantages of minimal injury,quicker recoverer,less expense,and it can also give a definite treatment to part of the patients and reduce the requirement of surgery.
【Key words】 Cholecystectomy，laparoscopic;Bile leakage;Endoscopy
因腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有患者创伤小，痛苦轻，康复快等优点，已被患者普遍接受。随着LC技术的不断提高和腹腔镜器械的日趋完善，急性、亚急性胆囊炎以及萎缩性胆囊炎也成为LC的适应证。LC术后同样存在各种并发症，尤其是胆管损伤、胆漏，如果首次处理不当，可发生一系列严重并发症［2］， 如反复发作的胆管狭窄、胆管炎，甚至发展为胆汁性肝硬化和门静脉高压症。由于不同类型胆漏的处理方案不同，因此，对于胆囊切除术后胆漏的准确诊断和合理治疗有非常重要的意义［2，3］。随着内镜技术的发展，这类患者大部分可以通过经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）、经内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）和胆管内支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）得到有效治疗，避免了开腹手术［4］。2003年至2007年我院及外院转入LC术后胆漏病例18例，现将内镜对诊断和治疗胆漏方案的影响分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组18例患者19～65岁，男12例，女6例。其中急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作7例，慢性胆囊炎6例，萎缩性胆囊炎5例。13例胆囊三角区有不同程度的粘连。9例术中放置腹腔引流管，术后1～9d发现胆汁样引流液，引流50～800ml/d。术后出现腹痛10例，黄疸5例，发热8例。B超证实胆囊床积液10例，腹腔积液8例。
1.2 方法 通过观察术后的临床表现、腹腔引流液情况结合B超检查，对疑有胆漏的患者均行ERCP检查，根据胆漏部位、流量、有无局限及胆管损伤程度、有无胆总管结石决定行内镜Oddi括约肌切开（endoscopic sphincterotomy,EST）取石、ENBD、ERBD或开腹手术探查。对术中未放置腹腔引流管者在B超引导下行腹腔穿刺置管引流术。其间密切观察症状、腹膜炎体征及腹腔引流量，1～2d复查1次血常规、肝功能及生化指标，各项指标明显改善且胆管造影提示胆漏愈合后夹闭鼻胆引流管继续观察3d，若无异常反应则拔除鼻胆引流管，取出胆管支架，3d后拔除腹腔引流管。合并胆管狭窄者行球囊［5］扩张后再次置入胆管内支架，通常采用较粗直径（8.5～10FR）的单支架或多支架，一般放置3～6个月。
2 结 果
本组18例患者于发现胆漏后1～9d内行ERCP检查均获成功。其中4例见胆总管被钛夹横行夹闭，肝总管及肝内胆管未显影，考虑为LC术中胆道横断损伤。经剖腹探查证实，行胆肠吻合术。其余14例中9例见造影剂漏出，胆漏部位位于胆囊管残端3例，其中2例合并胆总管结石；6例右肝管有少量漏出；5例肝内外胆管未见明显异常且无明显造影剂外溢，考虑为迷走胆管漏；均行ENBD。
胆漏位于胆囊管残端3例（2例合并胆总管结石患者成功施行了EST取石术）行再次开腹手术，术中用无创线缝合胆囊管残端，大量生理盐水冲洗腹腔后放置引流，术后3d拔除鼻胆管及腹腔引流管，恢复良好。余者放置ENBD后一般情况明显改善，腹膜炎消失，体温下降，腹腔引流管的胆汁引流量明显减少。经鼻胆管造影提示胆漏愈合，夹闭鼻胆引流管继续观察1周，无异常反应拔除腹腔引流管及鼻胆引流管。胆漏愈合时间平均为15d。2例合并胆管狭窄的患者，在拔除鼻胆管后，1例更换8.5FR塑料胆管内支架，另1例置入7FR双支架，6个月后ERCP复查见胆管狭窄解除，在内镜下拔除胆管内支架。随访两年情况良好。
3 讨 论
3.1 LC术后胆漏的常见原因 胆漏是LC术后最常见并发症之一，其发生率为0.14%～0.29%［1］。LC术后胆漏的原因主要有：（1）胆管损伤，主要发生于急性、亚急性及萎缩性胆囊炎，炎症严重、粘连明显，胆囊三角解剖不清，分离时造成胆管壁损伤及出血，电钩盲目止血灼伤胆管壁；三角关系解剖不清时误将胆总管当作胆囊管横断，近端肝总管胆漏；（2）胆囊床毛细胆管或迷走胆管损伤术中未能发现；（3）急性胆囊炎时胆囊管炎症水肿，上钛夹时容易切割致钛夹脱落或夹闭不全；（4）目前应用的可吸收生物夹遇热极易崩解变脆，术中电钩误触生物夹致迟发性胆漏。
3.2 LC术后胆漏的早期诊断 LC术后胆漏患者及早作出诊断是治疗的关键。LC术后放置腹腔引流管的患者引流出胆汁，即可诊断为胆漏。术中未放置引流管者，术后出现腹痛、发热或黄疸应首先行B超检查，如发现手术区或腹腔有积液在B超引导下穿刺引流，如有胆汁可明确诊断。因此，术中解剖不清或处理不满意的患者最好放置引流，以便及时发现胆漏。发现胆漏后应尽早行ERCP，有利于了解胆漏部位、大小范围，有无胆管横断伤，胆管残余结石，是否合并胆管狭窄。有些病例（如胆囊床毛细胆管漏）造影时不能直接观察到造影剂漏出，但重要的是明确没有主要胆管损伤，从而为选择适宜的内镜治疗做准备。如果造影提示胆道的完整性被破坏，即有明显的胆道损伤，应及早手术治疗，而且造影发现为手术明确了方向。
3.3 胆漏治疗方法的选择 处理LC术后胆漏，应综合考虑，根据情况相应处理，并非一定要再次开腹探查，特别是非主胆道损伤引起的术后胆漏。治疗LC术后胆漏的方法有手术治疗和非手术治疗两种。手术治疗创伤大，加重了患者心理负担，而且手术探查时因腹腔内组织炎症水肿明显，无法明确胆漏的部位，或即使明确胆漏的部位，也可因炎症水肿无法修补，仅冲洗腹腔放置引流。但造影时考虑是胆道横断的病例必须及时手术治疗。单纯B超引导穿刺引流可有效引流出积聚的胆汁，减轻腹膜炎引起的毒性症状。但是引流范围有限，仅适于局限性腹膜炎患者。近年内镜治疗胆漏发挥着越来越重要的作用，不但可以明确胆漏部位和大小，同时行EST、ENBD、ERBD可充分引流，降低胆道内压力，促进胆漏愈合，具有良好的应用前景。
3.4 LC术后胆漏的内镜治疗 LC术后胆漏时胃、十二指肠、十二指肠乳头结构均未受到损伤，仍可行ERCP检查及治疗。胆漏治疗时内镜结合有效的腹腔引流对胆漏早期愈合有重要作用。充分引流可减少腹腔积液，降低出现胆汁性腹膜炎的机会。合并胆管内结石的患者应行EST取石联合应用ENBD或ERBD［6］。
我们治疗胆漏时体会ENBD的效果最优，不但可以充分引流胆汁为胆道减压，便于观察胆汁引流量及性状，且可随时造影了解胆漏愈合情况，同时具有支架作用，无须再次通过内镜取出支架。缺点是患者有不适感，不能长期应用。内镜操作中鼻胆管应放置于瘘口中方［7］，多需置入肝内胆管。置管时切勿误入瘘口外，以免阻碍瘘口愈合。鼻胆管通常放置不超过4周，当腹腔引流液明显减少，B超未见明显积液，鼻胆管造影无外漏时可拔除鼻胆管。如超过4周胆漏还未愈合可将鼻胆管换成胆道内支架。ERBD为胆道内引流，无法观察胆汁引流量及性状，更不能随时造影了解胆漏愈合情况，所以，一般不作为胆漏治疗的首选，但因胆道内支架可放置较长时间，持续扩张支撑胆管，故常用于治疗胆管狭窄。较粗的塑料支架或多支架可减少继发性胆管狭窄。
综上所述，我们认为，内镜治疗LC术后胆漏的优势在于术前准备简单，诊治可同步进行，患者创伤小，易接受，一旦成功，引流效果可靠，愈合快，花费少。
【参考文献】
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