内容
作者：董擂，李克军，程 雷，罗海峰，王洪江，谭 广，巩 鹏，赵作伟，王忠裕 作者单位：大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116024
【摘要】 目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的危险因素。方法：回顾分析我科401例急性胆囊炎患者行LC的临床指标，并进行多因素分析。结果：391例成功完成LC，10例中转开腹。结论：急性胆囊炎LC失败的危险因素有上腹部手术史，白细胞、总胆红素、碱性磷酸酶增高，胆囊管结石嵌顿，发病超过72h。急性胆囊炎患者行LC的危险因素有助于外科医师在术前对患者进行全面评估，以提高LC的成功率，减少并发症的发生。
【关键词】 急性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；危险因素
Analysis of risk factors of conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis DONG Lei,LI Kejun,CHENG Lei,et al.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 300010,China
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the risk factors of conversion to open surgery in pationts with acute cholecystitis undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods:The clinical data of 401 patients with acuts cholecystitis undergoing LC from Apr.2000 to May 2008 was analyzed retrospectively.Results:The operation was successfully performed on 391 patients,but 10 converted to open surgery.Conclusions:The risk factors of converstion to open cholecystectomy included history of uper abdominal operation,increase of white blood total bilinubin and alkaline phosphatase,stone in scarceration on the neck of gallbladder and the longer time about more than 72 hours after the onset time.The study is benefical to the general as sessment of patients,increasing the rate of LC and reducing complications.
【Key words】 Acute cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Risk factor
相对于慢性胆囊炎而言，急性胆囊炎行腹腔镜手术具有较高的并发症及中转开腹率，故术前明确急性胆囊炎患者潜在的危险因素有助于外科医师全面评估腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的手术难度，提高LC的成功率，并为适时中转开腹提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾分析2000年4月至2008年5月我科2 355例行LC患者的临床资料。男994例，女1 361例，平均52.65岁，其中401例（20.1%）诊断为急性胆囊炎。表现为：（1）右上腹疼痛、压痛、反跳痛或肌紧张，Murphy征阳性；（2）发热和白细胞升高；（3）超声及CT均表现急性胆囊炎（胆囊壁增厚，胆囊结石，胆囊周围积液），并经术后病理结果证实。收集数据包括：年龄、性别、合并症、症状持续时间及有关的实验室资料如白细胞计数、总胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆囊壁厚度、胆囊管结石嵌顿、上腹部手术史。
1.2 手术方法 采用全身麻醉，标准的四孔法用于所有的腹腔镜胆囊切除术。第一孔通过开放法置于脐下。1个10mm Trocar置于正中线，2个5mm Trocar沿肋缘下依次置于锁骨中线和腋前线。解剖胆囊三角，用单极电刀从肝床上分离胆囊。胆囊标本用内镜袋装好并从脐下孔取出。需要中转手术时可使用Kocher氏切口。决定中转开腹取决于外科医师的临床判断。
1.3 统计分析 使用SPSS软件进行统计分析。P＜0.05有统计学意义。
2 结 果
391例（97.5%）成功完成LC（腹腔镜组），10例（2.49%）中转开腹（中转开腹组）。中转开腹原因有胆囊管、肝总管、胆总管解剖关系不清6例；难以控制的出血1例；胆囊周围粘连重3例。两组数据比较见表1。 表1 两组数据比较症状持续时间由最近症状开始的那天算起，一直到行外科手术那天。
3 讨 论
急性胆囊炎因水肿重、出血多及胆囊三角粘连重致解剖不清而分离困难，故相对择期手术而言在技术上要求较高，具有较高的中转开腹率。中转开腹不但会增加术后并发症及延长住院时间，而且还增加了手术费用，故术前综合判断急性胆囊炎的各种危险因素和LC的技术难度，合理选择LC，对降低中转开腹率和减少并发症发生率具有重要的临床价值。
此项研究中我们发现患有白细胞计数、总胆红素及碱性磷酸酶作为单独因素增加中转开腹率，在胆囊炎患者出现黄疸时，Mirizzi综合征的可能性很大，当胆囊结石嵌顿于Hartmann袋，或进入胆囊管，就会导致梗阻，胆囊会有不同程度的肿大，并在结石嵌顿的基础上发生胆囊炎，嵌顿的大结石还可严重影响Calot三角的安全分离，故胆囊三角解剖不清，极易损伤胆管，中转开腹率较高。
胆囊炎时胆囊壁显著水肿增厚，增厚的胆囊壁可与周边组织显著粘连。文献报道［1］胆囊壁增厚可增加中转开腹率，原因是反复发作的炎症导致胆囊周围纤维样粘连，造成解剖分离困难，但我们发现腹腔镜组与中转开腹组胆囊壁厚度无显著差异，单纯胆囊壁增厚仅造成胆囊剥离困难，延长手术时间，而中转率未升高。分析原因可能是对那些肝床与胆囊壁粘连致密，胆囊三角呈冰冻样改变的患者，行腹腔镜下完整胆囊切除术可能会导致严重并发症发生，而我们采用腹腔镜下胆囊大部切除术，这样既切除了病灶，又避免了并发症的发生，也降低了中转开腹率。对于胆囊壁增厚这一因素我们认为可作为评估胆囊与周边粘连的一个重要指标。
合并症作为单一因素，其中包括心肺疾患、高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、乙肝等。本研究未发现两组有统计学意义。只要加强围手术期处理，注意术中监测，LC仍是安全可行的。
大多数作者认为急性胆囊炎应早期行腹腔镜胆囊切除术。他们共同的结论是：有经验的医师在条件允许的情况下，早期LC是较好的治疗手段。我们的经验认为，LC应在急性胆囊炎发作后72h内实行，最好不要超过一周。如当时不能手术，且病情允许，最好3个月后待胆囊炎症消退后，增厚的胆囊壁变薄后再行LC，这有利于降低手术并发症的发生。
国外报道［2］将性别、白细胞计数、胆红素、血清白蛋白、胆囊周围的渗出、糖尿病作为参考变量，综合预测中转开腹，可能性从单一变量的2%到6种变量叠加后的89%。另有文献报道［3］老年、男性和肥胖患者为中转开腹的高危因素，但在我们的研究中未体现出来，可能与病例数少有关，可在以后的工作中继续搜集病例以便于进一步充分认识。
【参考文献】
［1］ Nachnani J,Supe A.Preoperative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomyusing clinical and ultrasonographic parameters［J］.Indian J Gastroenterology,2005,24（1）:1618.
［2］ Lipman JM,Claridge JA,Haridas M,et al.Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy［J］.Surgery,2007,142(4):556565.
［3］ Tang B,Cuschieri A.Conversions during laparoscopic cholecystectomy:risk factors and effects on patient outcome［J］.Jourmal of Gastrointestinal Surgery,2006,10(7):10811091.