腹腔镜抗返流手术解剖标志的识别和技术要点_医药文献_医文献查询

腹腔镜抗返流手术解剖标志的识别和技术要点

内容

作者：张伟，刘晟，江道振，郑向民，沈宏亮，单成祥，仇明作者单位：上海长征医院，上海，２００００３

【摘要】目的：总结腹腔镜抗返流手术解剖标志的识别与技术要点。方法：回顾复习44例抗返流手术的录像，分析膈肌脚、迷走神经等解剖标志的识别方法，归纳充分游离食管、修补食管裂孔及不同胃底折叠方法的技术要点。结果：44例手术全部找到解剖标志，无严重手术并发症，术后长期疗效确切。结论：腹腔镜抗返流手术中注意识别解剖标志与严格按照技术要点操作是手术成功的关键。

【关键词】胃食管返流；抗返流术；解剖标志；腹腔镜术

Identification of anatomic landmark and technological key points in laparoscopic antireflux surgery ZHANG Wei,LIU Sheng,JIANG Daozhen,et al.Minimally Invasive Surgical Center,Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China

【Abstract】Ｏbjective:To summarize anatomic landmarks and the key points of techniques in laparoscopic antireflux surgery.Methods:The tapes of 44 cases were reviewed retrospectively including analyzing the identification of crus of diaphragm and vagus,summarizing the technological key points of dissociationg esophagus,repairing hiatus hernia and folding methods.Results:Anatomic landmarks were all identified and there were no severe operative complications.Longterm followup was satisfactory.Conclusions:Identification of anatomic landmark and preservation the technological key points are important to perform laparoscopic antireflux surgery.

【Key words】 Gastroesophageal reflux;Antireflux surgery;Anatomic landmark;Laparoscopy

腹腔镜胃底折叠术［1］自199１年首次报道以来，由于其治疗效果好，手术创伤小及术后康复快等优点现已成为治疗胃食管返流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的金标准。但此手术的技术含量较高，要求术者有丰富的腹腔镜手术经验和扎实的解剖学知识，故国内应用尚不广泛［2］。2000年1月至2006年6月，我院施行腹腔镜抗返流手术44例，疗效确切，并发症少。现对腹腔镜抗返流手术中解剖标志的识别与技术要点总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组44例中男32例，女12例，25～78岁，平均50.8岁。病程5个月～20年。其中伴有明显的返流性食管炎症状(烧心、返流和吞咽因难）需长期服用药物控制35例，临床症状不明显但胃镜检查发现返流性食管炎９例。行食管裂孔修补后，胃底折叠方法中包括Niseen术式33例，Rossetti术式10例，Toupet 术式1例。通过复习手术录像，总结解剖标志的识别和技术要点。

1.2 解剖标志的识别

1.2.1 小网膜上部和肝尾状叶这是手术开始的解剖标志。将肝左叶向上牵引后即可展开小网膜，于无血管区切开后可见肝尾状叶。由于10%患者迷走肝左动脉走行小网膜，切开时切勿损伤。肝尾状叶是寻找右侧膈肌脚的标志。

1.2.2 右侧膈肌脚这是实施胃底折叠术，游离食管的重要解剖标志。紧邻肝尾状叶左缘，为肌性结构，通过向左侧牵引胃食管可以清楚辨明右膈肌脚与食管之间的间隙，这是游离食管必须进入的层面。

1.2.3 左侧膈肌脚于右侧膈肌脚与食管之间的间隙游离食管裂孔并向食管前方游离即过渡到左侧膈肌脚，同法向右侧牵引胃食管显露二者之间的间隙并沿此平面向下分离。在分离食管后窗时沿左侧膈肌脚向后方游离可防止损伤食管。

1.2.4 迷走神经迷走神经前干在食管裂孔区紧贴食管前壁走行，术中无需特意游离。而后干常沿左侧膈肌脚前缘穿出食管裂孔，与食管后壁之间有一定的距离，在左膈肌脚与食管后壁之间稍作分离即可显露，需与食管一同向前上方牵引。

1.2.5 胃脾韧带脂肪垫和左右胃网膜动脉交界处前者位于胃脾韧带上缘，较瘦的患者也可找到此结构。有的以此脂肪垫为标记来确定胃短血管切开位置，我们根据动脉走行方向确定左右胃网膜动脉交界处作为解剖标志，离断所有的胃短血管和胰胃韧带，以充分游离胃底。

1.3 技术要点

1.3.1 游离食管沿膈肌脚与食管之间的间隙分离膈食管韧带，进入正确的外科平面后只需钝性分离即可顺利游离食管。建立食管后窗时应注意沿左侧膈肌脚向后方游离，距离膈肌脚1cm处分离，可防止损伤食管。确保游离后腹腔内食管应有足够长度且无张力。

1.3.2 剥离疝囊伴有食管裂孔疝特别是巨大疝时，只有完整剥离或切断疝囊才能充分游离食管，将其还纳腹腔才能有效防止复发。切开疝囊时应从食管裂孔边缘开始，沿疝囊与纵隔之间的疏松间隙紧靠疝囊游离，防止损伤胸膜。

1.3.3 修补食管裂孔常于食管后修补，巨大食管裂孔疝可于食管前方加缝1～２针。缝合不可过松或过紧，5mm分离钳能轻松穿过缝合后的食管裂孔即可。

１.３.４胃底折叠不同的方法操作要点不同。Niseen法:用无损伤钳夹住胃底后壁经食管后方拉至食管右侧，并将胃短血管处胃前壁牵向右侧与它对接，用非吸收缝线在食管前间断缝合2～3针，建立２.0～2.5cm宽的胃底360°松弛包绕圈，缝合时应同时穿过食管前壁，防止术后滑脱。Rossetti法:其主要步骤与Nissen法基本相同，用超声刀离断胃膈韧带，将His角脂肪组织清除干净，无需离断胃短血管，用无损伤钳夹住胃底大弯侧前壁经食管后方拉至食管右侧，并将同一位置胃前壁经食管前方牵向右侧与它对接。Toupet法:用非吸收缝线分别在食管左右间断缝合3针，将胃后壁固定于食管左、右侧壁，建立2.0～2.5cm宽的胃底270°包绕圈。

2 结果

本组44例患者全部找到上述解剖标志并据此辨明食管贲门区的解剖关系。切开小网膜上部后直接显露肝尾状叶并辨清其右后方的下腔静脉和左侧的右膈肌脚。３４例伴有食管裂孔疝的患者，膈肌脚轮廓易于识别，10例食管裂孔疝不明显的患者，通过牵拉食管，可看清右膈肌脚轮廓。一旦进入右膈肌脚与食管之间的间隙，沿食管裂孔向左即可解剖左侧膈肌脚。术中不游离迷走神经前干，常规解剖后干，44例手术中以膈肌脚为标志，在其前缘稍作钝性分离，即可发现后干并将它与食管向前方牵引。在４０例手术中胃脾韧带脂肪垫易于辨认，Rossetti术式１０例以此作为胃底游离的界点，Niseen术式３３例和Ｔoupet术式１例则从左右胃网膜动脉交界处起向贲门侧游离胃底。

手术时间45～120min，术中失血10～50ml，无中转开腹和手术死亡病例。1例巨大裂孔疝患者由于病史长且疝囊巨大，与纵隔粘连较紧密，术中损伤胸膜导致气胸，行胸腔闭式引流，术后第1天拔除引流管痊愈。无出血、消化道穿孔等并发症发生，1例术后出现轻度胃排空障碍，4例术后出现短暂吞咽梗阻感，持续2～４周后消失。经长期随访仅1例胃镜检查时发现食管炎复发。

3 讨论

腹腔镜抗返流手术的安全性和效果逐渐得到认可。但腹腔镜抗返流手术的并发症率为4%～13%，甚至高达26%。这与术者经验不足造成技术失误以及该手术有较长的学习曲线有关［３］。因此，解剖标志的识别和严格掌握技术要点对安全实施腹腔镜抗返流手术极为重要。

为了评估和保证抗返流手术的治疗效果，不少学者提出将手术步骤“标准化”的建议。由于游离食管是建立食管包绕圈最重要的前提，而且食管裂孔疝使疝囊与纵隔产生粘连，增加了副损伤的危险，故这一步骤特别强调操作要“标准化”［４］。“标准化”手术重要的解剖标志即是右膈肌脚。它与食管右壁之间仅以疏松组织和韧带连接，只要进入正确的层面，钝性分离是非常安全的［５，６］。但疝囊较大且病程较长者应注意粘连所致胸膜位置的变化。本组1例胸膜损伤与此有关。在游离食管显露食管裂孔时，强调突破一点后沿裂孔轮廓分离，一般不会偏离正确的层面。应先沿右侧膈肌脚分离，随之过渡到左侧膈肌脚，并尽可能向后方分离它与食管之间的间隙，这可使后续的食管后窗建立、分离变得简单且安全。游离食管时还应注意的问题是充分游离疝囊，特别是较大的裂孔疝，只有完整切除或切断疝囊，才能充分游离食管，保证腹腔段有足够长度的食管建立包裹，否则易致手术失败［７］。

需要提出的是迷走神经后干的分离，将食管向前上方牵开后，在左右膈肌脚汇合部前方疏松组织中沿神经走向简单分离，很容易发现白色条索状的后干，最好将它与食管一并牵向前方，以防止造成损伤。本组1例因过度牵拉或电钩“侧损伤”后干，术后出现轻度胃排空障碍。

胃底折叠术是建立完全的胃底折叠还是部分胃底折叠一直有争议。有学者认为，部分折叠虽然不会出现吞咽因难，但抗返流效果不充分，不如建立松弛的Nissen完全折叠［８］。本组４４例中Ｎissen 33例。我们认为，即使食管动力轻度减退的患者，此术式也能取得良好效果。但必须严格遵守技术要点，即建立“松弛”的食管包绕圈［９］。所谓松弛，就是在充分游离胃底大弯侧和胃底后壁的基础上，从食管后方将胃底后壁牵至食管右侧后，放开抓钳让胃壁无张力性回缩即可。我们以左右胃网膜动脉交界为标志全程切断胃短动脉，充分游离胃底，建立包绕圈松弛且操作方便。包绕圈的长度缝合2～3针即可。Rossetti术式与Nissen同属完全折叠，其优点是不需切断胃短血管，以胃前壁经食管后包绕食管，操作简单，缺点是术后发生吞咽困难的发生率较高，本组术后吞咽梗阻感4例均发生在Rossetti术后，故术中需注意防止食管和胃交界处“麻花样”扭曲所致的过度折叠。

由于我们注意识别贲门食管区的解剖标志，寻找正确的解剖间隙并严格按照技术要点操作，未出现胃食管穿孔等严重并发症，而且长期随访患者返流症状均得到良好控制，总体治疗效果满意。

【参考文献】

　［1］ Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al.Laparoscopic Nissen fundoplication:preliminary report［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):138143.

［2］蔡秀军，郑雪咏.腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价［J］.中华外科杂志，2006，44 (1):79.

［3］ Rantanen TK， Oksala NK，Oksala AK，et al.Complications in antireflux surgery:nationalbased analysis of laparoscopic and open fundoplications［J］.Arch Surg,2008,143(4):359365.

［4］ Hüttl TP，Hohle M，Wichmann MW，et al.Techniques and results of laparoscopic antireflux surgery in Germany［J］.Surg Endosc,2005,19(12):15791５87.

［5］ Charles JF，Ronald AH，Robert JF.Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux diseases.In:Maurice EA edit.Principles of laparoscopic surgery.Basic and advanced techniques［M］.New York:SpringerVerlag Ｐress，1995:232242.

［６］ Fuchs KH.Fundoplication and partial fundoplication techniques.In:Karl K edit.Minimally invasive abdominal surgery［M］.New York: Thieme Ｐress，2001:246256.

［7］ Richardson WS.Laparoscopic reoperative surgery after laparoscopic fundoplication:an initial experience［J］.Curr Surg，2004， 61(6):583586.

［8］ Kamolz T，Granderath FA，Bammer T，et al.“Floppy”Nissen vs.Toupet laparoscopic fundoplication:quality of life assessment in a 5year followup(part 2)［J］.Endoscopy,2002,34(11):917922.

［9］ Wu JS,Dunnegan DL，Luttmann DR，et al.The influence of surgical technique on clinical outcome of laparoscopic Nissen fundoplication［J］.Surg Endosc，1996，10(12):11641169.

提示

本文从互联网转载，如有版权信息，来电告知，立马删除！0575-83556192

最新招商产品更多>>