内容
作者：任骏，吴 彪，龚 昭 作者单位：武汉市第一医院，湖北 武汉，430022
【摘要】 目的：对比胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力的恢复情况。方法：比较胃穿孔腹腔镜修补术２８例及开腹修补术65例患者的血清胃泌素、术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及术后平均住院时间等指标。结果：胃穿孔开腹修补组患者术后血清胃泌素水平、术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及平均住院时间与腹腔镜修补术组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：胃穿孔腹腔镜修补术术后患者胃肠动力恢复快，为临床上胃穿孔腹腔镜修补术术后患者的治疗与康复指导提供了依据。
【关键词】 溃疡，穿孔；穿孔修补术；腹腔镜术；胃肠动力
Recovery of gastrointestinal motility following laparoscopy versus open operation for repair of gastric perforation REN Jun,WU Biao,GONG Zhao.Dept.of Laparoscopic Surgery,the First Hospital of Wuhan City,Wuhan 430022,China
【Abstract】 Ｏbjective:To compare the recovery of gastrointestinal motility after repair of gastric perforation with laparoscopy and open operation.Methods:The gastrin(GAS),peristaltic sound recovery time(PSRT),anorectum exhaust time(AET) and the mean postoperative hospitalization on repair of gastric perforation were compared between 28 cases with laparoscopy and 65 cases with open operation.Results:The difference of serum gastrin,PRST,AET and the mean postoperative hospitalization were significant on repair of gastric perforation between the two groups (P＜0.05).Conclusions:The recovery of gastrointestinal motility after laparoscopic operation is earlier than open operation,and it supplied the basis for the treatment and rehabilitation of the patients after laparoscopic repair of gastric perforation.
【Key words】 Ulcer,peptic;Repair of perforation;Laparoscopy;Gastrointestinal motility
目前，治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔仍以外科手术为主，经典的手术方式为开腹修补术。近年随着腹腔镜技术在外科手术中的应用与发展，腹腔镜胃穿孔修补术在临床上治疗消化性溃疡急性穿孔中的应用越来越多。从1990年第一例腹腔镜胃穿孔修补术开展至今，经大量临床研究证实，腹腔镜胃穿孔修补术在外科治疗消化性溃疡穿孔中优于开腹手术［13］。胃穿孔腹腔镜修补术和开腹修补术术后胃肠动力恢复比较的研究也有报道［46］。我们通过检测血清胃泌素(gastrin,GAS)、术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及术后平均住院时间等指标观察比较了胃穿孔患者行腹腔镜修补术和开腹修补术术后胃肠动力的恢复情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年1月至2007年12月我们连续观察比较了在我院腔镜中心住院治疗的胃溃疡穿孔患者93例，其中行腹腔镜胃穿孔修补术28例，开腹胃穿孔修补术65例。两组患者术前肝肾功能均正常，无糖尿病、心脏病等慢性病史；住院前4周内未正规应用抗消化性溃疡药物，住院期间未用影响胃肠动力药物；术中均采用气管内插管全身麻醉；术后均无并发症发生并痊愈出院。开腹修补组患者取上腹部正中切口，长10～15cm。腹腔镜修补组平均手术时间（75.2±21.3）min；开腹修补组平均手术时间（63.4±18.3）min。
1.2 方法
1.2.1 血清GAS测定 受检者分别于术后第1、24、48、72小时抽取静脉血2ml，于4℃、3 500r/min离心15min，取血清置于-18℃保存，用放射免疫法测定，试剂盒由中国原子能科学研究所同位素所提供。
1.2.2 肠鸣音恢复时间 术后每6h听诊患者左上腹、左下腹、右上腹、右下腹１次，每次1min,在两个区听诊发现肠鸣音在每分钟3次或3次以上为肠鸣音恢复，记录其最早时间。
1.2.3 肛门排气时间 告知患者记住肛门最早排气的具体时间并记录。
1.2.4 术后平均住院时间 术后第1天至患者出院的时间间隔，并取各组算术平均值。
1.3 统计学处理 本组数据用SPSS 11.0软件系统进行统计学处理，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者术后血清GAS水平、ＰＳＲＴ、ＡＥＴ、平均住院时间比较见表1，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)。 表1 两组患者术后结果比较
3 讨 论
胃、十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症之一，占住院溃疡病例的10％～15％［7］。急性穿孔需及时手术，延迟治疗，尤其是超过24h可增加并发症发生率，并延长住院时间［８］。手术方法包括单纯修补术、胃大部切除术与高选择性迷走神经切断术。单纯缝合修补术创伤较轻，患者危险较小，是目前处理胃肠溃疡穿孔的主要手段［９］。
由于现代微创外科的发展，腹腔镜已用于治疗胃、十二指肠溃疡穿孔。放置合适的套管针和显像，多数穿孔易于处理。间断缝合穿孔的方法与开腹手术相同［８］。腹腔镜手术视野广，探查范围广，不易漏诊、误诊；操作轻柔，对腹腔内其他脏器干扰小，可最大限度避免腹腔粘连等并发症发生；切口小，恢复快，切口感染与裂开的发生率也较开腹手术低；而且腹腔镜胃穿孔修补术术后胃肠功能恢复快，住院时间短，可更有效利用医疗资源，减轻患者病痛。因此，腹腔镜胃穿孔修补术将是有广泛应用前景的治疗胃溃疡穿孔的有效术式。
本组资料表明，腹腔镜组患者术后血清GAS恢复及肠鸣音恢复、肛门排气时间均早于开腹组（P＜0.05)，术后平均住院时间也明显少于开腹组（P＜0.05)，表明腹腔镜胃穿孔修补术术后胃肠动力恢复早于开腹手术。其机制可能有以下因素：（1）手术应激反应对胃肠动力的影响：手术创伤应激使机体产生反应，刺激儿茶酚胺分泌，后者可抑制GAS分泌，低水平的GAS可致胃肠功能紊乱，动力降低；应激反应造成的交感神经兴奋对胃和小肠运动也可产生抑制作用，腹腔镜胃穿孔修补术应激反应的程度小于开腹手术，因此，术后交感神经兴奋性和儿茶酚胺水平低于开腹胃穿孔修补术［5］，而GAS水平在腹腔镜胃穿孔修补术术后受到的抑制也弱于开腹胃穿孔修补组；（2）术中胃肠道直接激惹对胃肠动力的影响：腹部手术对胃肠道的直接激惹也会影响术后胃肠动力，胃肠道对牵拉非常敏感，过度激惹可致胃肠功能紊乱，术中为了良好暴露而对胃肠道的直接激惹，是造成术后胃肠动力降低的重要因素之一；腹腔镜胃穿孔修补术对胃肠道的激惹远小于开腹手术，因此，对胃肠道功能的影响也小于开腹手术；（3）术后早期进食对胃肠动力的影响：腹腔镜胃穿孔修补术术后患者肠鸣音恢复和肛门排气时间早于开腹手术，因此，患者进食时间也早于开腹手术，进食通过神经和内分泌的反馈机制刺激、促进了胃肠道功能的全面恢复。
本组资料表明，腹腔镜胃穿孔修补术术后患者胃肠动力恢复较开腹手术快，但应高度警惕胃溃疡穿孔有无恶变或恶性溃疡穿孔的可能，而腹腔镜手术由于技术原因，目前还无法达到开腹手术所具有的特有的触感，只能靠视觉判断溃疡的良恶性，容易遗漏胃恶性溃疡穿孔。因此，腹腔镜手术目前尚不能完全替代开腹手术。40岁以下无溃疡病史，体质较好者可行腹腔镜修补术，术后行正规内科治疗，并胃镜随访；40岁以上患者，溃疡大、穿孔大者应慎行腹腔镜手术，且术中应常规取活检，以便及时发现恶性肿瘤，及早行根治性手术治疗。
【参考文献】
［1］ Lau H.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer:a metaanalysis［Ｊ］.Surg Endosc，2004,18(7):10131021.
［2］ Lau WY,Leung KL,Kwong KH,et al.A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique［Ｊ］.Ann Surg,1996,224(2):131138.
［3］ Siu WT,Leong HT,Law BK,et al.Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer:a randomized controlled trial［Ｊ］.Ann Surg,2002,235(3):313319.
［4］ Lorand I,Molinier N,Sales JP,et al.Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers［Ｊ］.Chirurgie,1999,124(2):149153.
［5］ Tsumura H,Ichikawa T,Hiyama E,et al.Laparoscopic and open approach in perforated peptic ulcer［Ｊ］.Hepatogastroenterology,2004,51(59):15361539.
［６］ Siu WT,Leong HT,Law BK,et al.Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer［Ｊ］.Br J Surg,2004,91(4):481484.
［７］ 张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：166172.
［８］ 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：248250.
［９］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2000：10261028.