内容
作者：卞正乾，钟 鸣，唐伟军，王 辉，丁圣豪，秦 骏，沈火剑，吴志勇 作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院，上海，200127
【摘要】 目的：通过比较高龄结直肠癌患者接受腹腔镜辅助根治性手术与传统开腹根治性手术的围手术期情况，了解腹腔镜辅助结直肠癌根治手术对高龄结直肠癌患者的治疗安全性。方法：2006年1月至2008年6月，69例大于等于80岁的结直肠癌患者接受限期性根治手术，其中26例接受腹腔镜辅助结直肠癌根治术（腹腔镜组），男13例，女13例，平均（83.91±3.02）岁（80～90岁）；43例接受传统开腹结直肠癌根治术（开腹组），男29例，女14例，平均（83.70±3.43）岁（80～91岁）。回顾性分析比较两组患者的术前评估（ASA评分）、术前合并症情况、手术病理分级（Dukes分期）、术中及术后血气分析变化、术后胃肠道功能恢复时间、住院天数及并发症等围手术期情况。结果：手术前，两组间的ASA评分无显著差异（Ⅰ级5：8，Ⅱ级19：32，Ⅲ级2：3，P＞0.05），伴随的合并症发生率无显著差异（19/26，73.1% vs.26/43，60.5%，P＞0.05）。腹腔镜组术中未出现高碳酸血症。术后24h与72h出现血气分析异常，分别为5人及2人，与开腹组的18人和7人相比，有显著性差异（ P＜0.05）；腹腔镜组恢复排气时间显著短于开腹组［（2.27±0.46）d vs.(3.68±0.58)d］(P＜0.05）；术后住院天数显著低于开腹组［（14.55±7.21)d vs.(22.16±18.99)d］(P＜0.05）；术后并发症发生率显著低于开腹组（6/26，23.1% vs.18/43，41.9%，P 0.05）；两组手术死亡率方面无显著差异，其中腹腔镜组死亡率3.85%，开腹组手术死亡率4.65%（P＞0.05）。结论：80岁以上高龄结直肠癌患者选择腹腔镜辅助根治术比传统开腹手术具有术后康复快、并发症少等优势，同时腹腔镜手术不会增加术后死亡率。因此，腹腔镜辅助结直肠癌根治术对于高龄结直肠癌患者具有良好的手术安全性。
【关键词】 腹腔镜术；结直肠肿瘤；老年人；开腹术
A clinical study of laparoscopic colorectal surgery in octogenarians BIAN Zhengqian，ZHONG Ming，TANG Weijun，et al.Dept.of General Surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127，China
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the safety,efficacy and advantages of laparoscopyassisted colorectal surgery in patients of octogenarians with colorectal cancer.Methods:Operation safety,complications,and postoperative recovery of 26 patients of octogenarians who underwent laparoscopyassisted colorectal surgery (LAP group) were analyzed retrospectively and compared with those of 43 patients undergoing conventional open surgery (OP group) between January 2006 to June 2008.Results:No case in LAP group has hypercapnia during operation.1 death in 26 cases was found in LAP group because of heart failure,while 2 in 43 cases in OP group because of severe pulmonary infection (1 case) and heart failure(1 case).There were 6 in 26 cases of complications in LAP group which were significantly less than those in OP group (18 in 43 cases,P＜0.05).Mean time to flatus of the LAP group and hospital stay after operation were (2.27±0.46) days and (14.55±7.21) days respectively,which were significantly less than those of OP group (P＜0.05). No significant difference was found between LAP group and OP group in terms of mortality (P 0.05).Conclusions:Laparoscopyassisted colorectal surgery was safer and beneficial to the octogenarians.
【Key words】 Laparoscopy；Colorectal neoplasm；Octogenarians；Open surgery
老年人除了心、脑、肺、肝、肾等重要器官的功能衰退外，还有消化、内分泌、神经等系统的功能紊乱。老年人常伴有全身性慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全等，手术的耐受力较低，接受手术后可能引发慢性疾病、隐匿性疾病的急性发作，或者主要器官、系统的功能衰竭。另外，随着年龄的增加，机体细胞和结缔组织的再生能力下降，导致术后机体功能恢复慢、各类吻合口和切口愈合缓慢，容易出现吻合口漏、切口感染、切口裂开等并发症。因此，老年患者手术的风险性和危险性随年龄的增大而增加［１］。
自1990年美国的Jacobs医师完成首例腹腔镜右半结肠手术后，腹腔镜结直肠癌手术围手术期安全性已经得到了多项随机临床试验的论证。国内外文献中，有对于70岁以上老年结直肠癌患者的腹腔镜手术安全性的观察报道［２，３］，但关于80岁以上老年患者接受腹腔镜辅助结直肠癌根治术术后的安全性报道尚为少见。
我们回顾性比较、观察80岁以上高龄结直肠癌患者行腹腔镜辅助根治手术与传统开腹根治手术时围手术期主要相关指标的变化情况，旨在探讨腹腔镜结直肠癌根治手术治疗高龄结直肠癌患者是否可以带来相对良好的围手术期安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2008年6月，我院普外科收治的大于等于80岁、接受限期性根治手术的结直肠癌患者共计69例。按接受手术方式不同，分为腹腔镜辅助根治手术组（腹腔镜组）26例和传统开腹手术组（开腹组）43例；腹腔镜组男13例，女13例，80～90岁，平均（83.91±3.02）岁；开腹手术组中男29例，女14例，80～91岁，平均（83.70±3.43）岁。所有患者术前均行全结肠镜检查，术后病理学检查证实为结直肠癌。
1.2 方法 所有患者手术前均经手术危险程度分级（ASA分级）评定，对有慢性疾病的患者，均请相关科室进行必要的治疗、调理。腹腔镜组的手术操作步骤，参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组拟制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2006版）》进行；开腹组的手术操作步骤，按传统开腹手术的常规根治手术操作进行。
1.3 观察指标 两组患者均观察、记录手术开始、术中、术后1h、24h及72h血气分析、术后肛门排气时间、术后住院天数、并发症以及手术死亡率等。
1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，均数检验采用方差分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术前情况比较 腹腔镜组与开腹组在年龄、术前ASA分级、合并症发生率方面无显著性差异（P＞0.05），见表1。
2.2 术中情况比较 腹腔镜组中右半结肠根治术7例，横结肠根治术1例，左半结肠根治术1例，乙状结肠根治术5例，前切除术7例，腹会阴联合切除术3例，Hartmann术2例。腹腔镜组患者均顺利完成腹腔镜辅助手术过程，无术中并发症发生和中转开腹。开腹组右半结肠根治术11例，横结肠根治术2例，左半结肠根治术5例，乙状结肠根治术7例，前切除术16例，腹会阴联合切除术1例，Hartmann术1例，见表2。腹腔镜组和开腹组的术后病理Dukes分期无显著性差异，见表3。表1 两组患者手术前情况比较组表2 两组结直肠癌患者的具体手术方式腹腔镜组 表3 两组结直肠癌患者的术后病理分期
2.3 术后情况观察和比较 监测两组患者手术开始、术中及术后1h的血气分析均未见高碳酸血症，见表4。腹腔镜组术后24h与72h出现血气分析异常，分别为5人及2人，与开腹组的18人和7人相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中腹腔镜组的血气异常主要为酸碱失衡和电解质紊乱，未见高碳酸血症。 表4 两组患者术中动脉血二氧化碳分压
组别手术开始（p/mm Hg）术中（p/mm Hg）手术结束（p/mm Hg）腹腔镜组40.140.240.1开腹组39.940.040.3 ^P＞0.05 腹腔镜组术后恢复肛门排气时间平均为（2.27±0.46）d，与开腹组的（3.68±0.58）d相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者术后平均住院天数为（14.55±7.21）d，与开腹组的(22.16±18.99)d相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组术后并发症6例，并发症发生率为27.3%,与开腹组的18例（41.9%）相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中肺部感染和切口感染在两组的发生率上有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组中1人（4.55%）术后因心力衰竭死亡；开腹组中2人（5.41%）术后分别死于肺部感染和心力衰竭，两组术后死亡率比较,差异无统计学意义。
3 讨 论
随着我国人口逐渐进入老龄化，超过80岁的高龄结直肠癌患者的比例也逐渐增加。研究表明［3］，由于老年人各个器官、系统功能的衰退和紊乱，及老年人常伴有的全身性慢性或隐匿性疾病等原因，手术的耐受力降低，传统开腹手术的并发症发生率和死亡率随着年龄的增长而呈不断升高趋势。
虽然腹腔镜结直肠癌根治术围手术期的安全性已得到多个临床试验的论证［4，5］，术中清扫淋巴结数目、平均远切端距离、术后腹膜转移和局部复发与开腹手术相比差异无统计学意义［6，7］。但较早期的一项研究认为［8］，腹腔镜手术中使用的CO2气腹，可以使膈肌上抬，影响肺的通气和静脉回流；多数高龄患者合并有肺部疾病，肺的顺应性、通气与换气功能下降，动脉血氧分压降低；术后疼痛、感染容易加重缺氧。另外，腹腔镜结直肠癌根治术手术时间比开腹手术长，因而认为腹腔镜手术不适合75岁以上的老年结直肠癌患者。
从腹腔镜手术的操作原理上看，腹腔镜手术仅在腹壁穿刺4～5个12mm以下的小切口、通过向腹腔内充入CO2气体形成操作空间、利用体位改变显露手术操作区域、使用特殊器械完成手术。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术对内脏器官的干扰少、生理功能扰乱轻、腹壁部切口微小、创伤反应轻微，对患者全身状态的稳定更加明显［９］。可以认为，腹腔镜手术带来的崭新操作理念和实践模式，似乎更加有利于高龄患者的围手术期康复。本研究中腹腔镜组无一例出现高碳酸血症，提示对于80岁以上结直肠癌患者施行腹腔镜是安全可行的。有研究提示［10］，55%的高龄结直肠癌患者死亡原因都是心肺并发症，因此腹腔镜手术在降低高龄患者术后呼吸系统并发症的同时也能降低患者的死亡率。回顾近五年的国内外文献报道［１，２，１１］，70岁以上老年结直肠癌患者，接受腹腔镜手术是安全的。但是80岁以上的老年患者接受腹腔镜结直肠癌根治手术围手术期的安全性少见报道。
Frasson等［１２］对89例腹腔镜手术和112例开腹手术的老年结直肠癌患者（平均75.7岁）与179例行腹腔镜手术和155例开腹手术的年轻患者（平均57.1岁）进行研究，发现腹腔镜手术能缩短住院天数，特别对于老年患者更具有显著优势。Stewart等［６］认为，腹腔镜手术能减少高龄患者住院时间和增加术后恢复日常活动的比例。
本组资料显示，腹腔镜组术后肛门恢复排气时间明显早于开腹组［（2.27±0.46)d vs.(3.68±0.58）d］；腹腔镜组的术后平均住院天数明显少于开腹组［（14.55±7.21)d vs.(22.16±18.99）d］。提示腹腔镜结直肠癌手术80岁以上高龄患者的术后恢复情况优于开腹患者。其原因可能是腹腔镜手术的创伤小，可以避免术后因伤口疼痛而影响咳嗽排痰，从而减少了呼吸循环系统并发症，并且可促进患者早期下床活动，有利于肠道恢复蠕动，达到术后快速康复的效果和目的。
另外，本组研究发现，80岁以上高龄患者在腹腔镜手术后24h及72h血气分析结果出现异常者显著少于开腹组，分析原因认为：（1）术中气腹时注重供氧充分，适当调整呼吸频率和潮气量；（2）术中气腹压力不宜过大，一般以10～12mm Hg为宜，以减小膈肌上抬程度、降低对肺的通气和静脉回流的影响；（3）加强术中对心肺功能的监测，特别注意血CO2浓度的监测，我们的经验是：术中维持血CO2浓度在36%～40%，一旦超过42%，立即排出腹腔气体减压，暂停手术，待血CO2浓度下降至40%以下，再行气腹继续手术；（4）尽可能缩短手术时间；（5）对于术前有肺部合并症的高龄患者，除了进行心肺功能的测定，还需要进行积极的内科治疗。
Cheung等［13］分析了101例行腹腔镜手术的80岁以上高龄结直肠癌患者，术后肺部感染的发生率仅为6%。本研究资料显示，腹腔镜手术后肺部感染的发生率为3.8%，较开腹组的11.6%显著减少，切口感染的发生率也显著少于开腹组。
Person等［14］对106例腹腔镜手术和128例开腹手术高龄结直肠癌患者（平均74岁）进行对比研究，发现两组术后并发症的发生率和死亡率差异均无统计学意义。本研究通过比较手术后总体并发症和死亡率情况显示，腹腔镜手术后并发症发生率为27.3%（6例），显著低于开腹手术的41.9%（18例）。但腹腔镜手术后死亡率4.55%与开腹组的5.41%比较差异均无统计学意义，有待于今后积累更多的病例数进行观察比较。
Cheung等［13］报道101例高龄患者腹腔镜手术5年生存率为51%，由于本研究收集的资料时间较短，对于80岁以上高龄结直肠患者接受腹腔镜手术的长期疗效还有待于进一步考察。
本研究表明，开展腹腔镜辅助结直肠癌根治术对于80岁以上高龄患者来说是安全的，有着广泛的应用前景，但是对于术前合并症处理仍需相当关注。另外，腹腔镜手术医师必须经过相当长时间的操作训练，具备熟练的腹腔镜操作技术才能胜任此类手术。
【参考文献】
［1］ Alves A,Panis Y,Mathieu P,et al.Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery:results of a prospective multicenter study［Ｊ］.Arch Surg，2005,140（3）:278283.
［2］ 冯波,郑民华,毛志海，等.70岁以上老年人腹腔镜结直肠癌手术的安全性［Ｊ］.中华老年医学杂志,200６,25(2):113116.
［３］ 吴文溪,华一兵,沈历宗，等.老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2006,1１(4):277279.
［４］ 谭敏,郭宝贤,吴志棉,等.经腹腔镜结肠直肠癌切除术［Ｊ］.中华外科杂志,2002,40（１０）:769772.
［５］ Morino M,Parini U,Giraudo G,et al.Laparoscopic total mesorectal excision:a consecutive series of 100 patients［Ｊ］.Ann Surg,2003,237（３）:335342.
［６］ Stewart BT,Stitz RW,Lumley JW.Laparoscopically assisted colorectal surgery in the elderly［Ｊ］.Br J Surg,1999,86(7):938941.
［７］ Korolija D,Tadic S,Simic D.Extent of oncological resection in laparoscopic vs.open colorectal surgery:metaanalysis［Ｊ］.Langenbecks Arch Surg,2003,387(910):366371.
［８］ Puigla,Calle J Jr,Quayle J,et al.Favorable shortterm and longterm outcome after elective radical rectal cancer resection in patients 75 years of age or older［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2000,43(12):17041709.
［９］ Law WL,Chu KW,Tung PH.Laparoscopic colorectal resection: a safe option forelderly patients［Ｊ］.J Am Coll Surg,2002,195(6):768773.
［10］ Fielding LP,Phillips RK,Hittinger R.Factors influencing mortality after curative resection for large bowel cancer in elderly patients［Ｊ］.Lancet,1989,1(8638):595597.
［11］ De Santis L，Frigo F.Laparoscopic colorectal surgery in the elderly［Ｊ］.Acta Biomed,2005,76 (suppl 1)1:2426.
［12］ Frasson M,Braga M,Vignali A,et al.Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2008,51(3):296300.
［13］ Cheung HY,Chung CC,Fung JT,et al.Laparoscopic resection for colorectal cancer in octogenarians: results in a decade［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2007,50(11):19051910.
［14］ Person B,Cera SM,Sands DR,et al.Do elderly patients benefit from laparoscopic colorectal surgery?［Ｊ］ .Surg Endosc,2008,22(2):401405.