内容
作者：孙敏，谭 晶，莫小华，腾毅山，龙 奎，赵恋峰，董文志，黄 洁 作者单位：昆明医学院第二附属医院，云南 昆明，650101
【摘要】 目的：探讨预防腹腔镜下脾切除术术中出血的技术。方法：完全腹腔镜手术治疗肝硬化脾肿大6例，特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)5例,脾恶性淋巴瘤3例,脾血管瘤2例,外伤性脾破裂1例。手术步骤包括解剖结扎脾动脉,切断脾周韧带,解剖结扎脾门血管并离断。结果：全部病例均用腹腔镜完成手术。患者均行脾门血管逐条解剖后结扎离断。手术时间50～240min,平均（110±35）min。出血20～1 500ml，平均（160±87）ml。结论：完全腹腔镜脾切除术可行，术中早期脾动脉结扎、脾门血管逐条解剖结扎后离断是控制术中出血的关键,紧贴脾实质处理脾蒂可防止胰腺损伤。
【关键词】 脾切除术;腹腔镜术；出血，手术
The technique to prevent bleeding in laparoscopic splenectomy SUN Min，TAN Jin，MO Xiaohua，et al.The Minimally Invasive Surgery,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China
【Abstract】 Ｏbjective:To summarize the experience of preventing bleeding on laparoscopic splenectomy.Methods:In this study 17 cases were enrolled,including 6 cirrhotic splenomegaly cases,5 idiopathic thrombocytopenic purpura cases,3 spleen malignant lymphoma cases,2 spleen hemangioma cases and 1 case of liver traumatic rupture.The splenic artery was ligated before manipulation of the spleen and the hilar vessels were resected by ligating and dissecting respectively.Results:The total laparoscopic procedure was successful in all cases.The splenic artery was ligated in all cases and dissected.The operation time averaged (110±35)min and the average intraoperative blood loss was (160±87)ml.Conclusions:Total laparoscopic splenectomy is feasible.It is crucial for the intraoperative bloodloss control to early perform splenic artery ligation and hilar vessels resection.
【Key words】 Splenectomy;Laparoscopy;Hemorrhage,surgical
自1991年Delaitre等［1］报道腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)以来，随着腹腔镜技术的发展和器械的改进，LS已成为腹部外科中最常见的腹腔镜实质脏器手术。由于脾脏血管丰富、质脆并深藏于左上腹，增加了LS出血的风险，一旦出现难以控制的出血，即需中转开腹手术，有时出血甚至是灾难性的［2］。2007年8月至2008年1月我们行LS 17 例。现着重总结LS的腹腔镜下解剖基础及技术。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组17例中男9 例，女8 例，13～67 岁。术前诊断肝硬化脾肿大6例，特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP) 5例,脾恶性淋巴瘤3例,脾血管瘤2例,外伤性脾破裂1例(生命体征平稳)。6例肝硬化中肝功能ChildPugh A级2例、B级4例，术前B超和CT检查，脾脏上下径均超过15cm，最大20cm×16cm×14cm，无上消化道出血史，术前胃镜和上消化道钡餐检查示食管静脉轻至中度曲张，无明显腹水。实验室检查示红细胞(2.25～3.85)×1012/L,平均3.05×1012/L;白细胞(1.94～3.85)×109/L,平均2.95×109/L;血小板(1.4～5 610)×109/L,平均29.5×109/L。骨髓穿刺检查示血细胞增生像。一般要求特发性血小板减少性紫癜患者的Hb＞80g/L,Plt＞50×109/L。Plt＜20×109/L者,术前3～5d予以免疫球蛋白,术前和术中输注全血和（或）血小板悬液,防止术中出血及创面渗血影响切口愈合。术前3d用肾上腺糖皮质激素并预防性应用抗生素,以防止术中或术后发生溶血危象和术后感染。
１.２ 手术方法 气管插管全麻,术前常规留置导尿管、胃管,左侧腰背部垫高10°～30°,取头高脚低10°～30°右侧斜卧位,根据手术步骤调整患者体位。显示器放于患者头部前方,术者立于患者右上方,扶镜助手位于右侧下方,二助位于左侧。采用４～5孔法:取脐下，剑突下与脐的中点,左侧锁骨中线、左侧腋前线两点根据脾脏大小定于脐或脐下水平戳孔。剑突下与脐的中点和左腋前线孔为10mm主操作孔,脐下孔10mm置入30°腹腔镜,另1～2孔为5mm操作孔。气腹压力维持在14mm Hg以下。切脾方法:显露脾脏后先用超声刀或LigaSure松解结肠脾曲,分离脾结肠韧带显露脾脏下极。用无损伤胃钳向右牵拉胃前壁,LigaSure离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段。钳夹纱条后将脾脏轻轻向上顶起,同时用三叶钳下压结肠、胰尾显露脾蒂。预先不分离、结扎脾动脉,在保持脾脏原位的情况下,紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏血管分支。用电凝钩或超声刀切开脾蒂浆膜层后紧靠脾脏分离脂肪、疏松组织,用大号直角钳(1cm)分离血管分支,根据血管分支粗细选用适合的可吸收生物夹,近端上双夹,远端上单夹后剪断。较细的分支也可直接用LigaSure凝闭后切断。离断脾蒂主要血管分支后可见脾脏已大部分变成淤黑色,这时将体位向右侧转,用分离钳将脾脏上挑,用LigaSure分离脾肾韧带、脾胃韧带上部、剩余少部分的脾蒂后仅剩下脾膈韧带,离断脾膈韧带后切除脾脏,装入标本袋中,扩大腋前线戳孔到20mm，由戳孔取出标本袋,用海绵钳伸入标本袋将脾脏钳碎后取出。用水冲洗腹腔,检查脾床无出血后在脾床放引流管。
2 结 果
本组17例均用腹腔镜完成手术。术中发现3例副脾,一并切除；手术时间50～240min，平均（110±35）min。出血20～1 500ml,平均（160±87）ml。术后12～24h胃肠蠕动恢复,术后24h拔胃管并进流质饮食,术后住院5～9d,平均7.5d。全组无手术死亡,无术后出血、门静脉血栓形成、脏器意外损伤病例。2例肝硬化患者术后有中量浅黄色腹水,经加强利尿、护肝、营养支持治疗后腹水消退。脾亢者术后1周红细胞(3.25～3.95)×1012/L、白细胞(7.94～16.85)×109/L、血小板(85～460)×109/L。随访1～6个月，ITP术后均完全缓解。脾亢者红细胞(3.45～4.35)×1012/L、白细胞(5.50～8.75)×109/L、血小板(105～350)×109/L。
3 讨 论
由于脾脏质地较脆、血供丰富，出血难以控制，并且毗邻器官多，局部解剖复杂，手术视野显露困难，积累的手术经验不多，方法尚不一致。可靠的止血是LS取得良好效果的关键，术中出血往往是导致中转手术的最常见原因。我们认为应从以下几个方面预防出血。
3.1 显露术野 采用左前侧腹壁手术径路可增加手术操作空间。头高足低位有利于暴露脾脏，可清楚辨认脾周的解剖结构，有效避免损伤脾脏、胰尾和其他器官。30°腹腔镜视野开阔，可以多角度多方位调整、监视术野，因脾脏较大或脾膈韧带、脾肾韧带难以显露时，旋转镜头方向，更换放置镜头位置，改变主操作孔，双手操作，可以有满意的术野和切割离断。
３.2 切除脾脏的顺序 腹腔镜脾脏切除可按由下至上、由左至右的顺序操作。先游离脾下极的脾结肠韧带及脾脏后方的脾肾韧带和部分脾膈韧带，充分解剖脾蒂的下外侧。到达脾蒂后不要急于处理,此时可越过脾蒂先游离部分脾胃韧带，充分显露脾蒂的上内侧;充分游离脾蒂后离断,最后处理剩余的脾胃韧带和脾膈韧带。手术体位对游离脾脏和处理脾蒂也很关键。在游离脾周时,我们应用超声刀和LigaＳure。5mm超声刀无视野盲点,可很方便地分离,操作中亦可适当用超声刀的凝固功能来减少出血；对于较粗的血管则用LigaＳure直接离断。脾蒂处理很关键。解剖关系清楚、易分离者,可先解剖出脾动脉,用血管夹和LigaSure切断,再用同样方法分束离断脾静脉。用此法血管离断准确且经济,但分离时有血管破裂而出现较大出血可能时,术者必须细心操作。解剖困难的病例,则充分游离脾蒂,用腹腔镜直线切割吻合器一次性离断。此法在操作上虽相对简便,但价格昂贵,且有损伤胰尾以及因夹闭不全或血管回缩而出血的可能。
３.3 注意脾动脉的解剖及副脾的存在 脾蒂的脾动脉终末支有集中型和分散型两种［3］,脾动、静脉接近脾门时就互相靠拢,动脉在前,静脉靠后。通常分上下两大分支,分别支配脾脏上、下半部,此两大分支称为二级脾蒂。它们又各自分出3～5支至脾脏上下极［4］。我们观察到的腔镜下脾血管解剖分为以下４种类型，Ⅰ型:脾动、静脉相伴走行于胰体尾上缘,多数情况下动脉在静脉上方,本组7例(7/17);Ⅱ型:脾动脉在胰体尾上缘走行,脾静脉在胰腺后面,本组5例(5/17);Ⅲ型:脾动、静脉均在胰腺后面,本组3例(3/17);Ⅳ型:胰体尾周围不能找到脾动脉,本组2例(2/17)。上述观察是在远离脾门处,在脾门脾动静脉分支相伴而行进出脾门，脾动静脉相互位置关系不定。主干型脾动脉脾蒂较窄,分支型脾动脉脾蒂较宽。腔镜下,脾动脉表现为壁厚、表面呈灰白色,管径较脾静脉细,有搏动;脾静脉则表现为壁薄、紫红色,管径较脾动脉粗,无搏动。
分离脾蒂血管分支时先用电凝钩或超声刀切开近脾门处的脾蒂表面浆膜层,仔细分离血管周围间隙的脂肪、疏松结缔组织。用吸引管边低压吸引,边在脾蒂血管分支周围推剥，可以起到钝性分离和吸净积血显露术野的作用。由于腹腔镜的放大作用,镜下可容易地分出脾蒂的二级血管分支,显露血管分支上下缘后用大直角钳分离血管后壁,进而游离出血管。根据血管粗细选择适合的血管夹,近端上双夹,远端上单夹后切断。较小的血管分支可用LigaSure直接凝闭后切断。注意要将血管完全夹住,采用先凝闭暂不切断或多次凝合相邻部位的方法,可以减少由于凝闭不彻底所致的意外出血。
副脾可导致疗效欠佳或旧疾复发。据统计，18%～20%的患者有副脾存在［5］,本组部分患者有2个或多个副脾分布在脾门、胰尾、大网膜,术中应仔细探查,全部切除,防止遗漏。
３.4 离断脾脏周围韧带 脾脏周围韧带要按次序离断,可用肠钳和牵开器挡开脾脏,切勿用抓钳牵拉脾脏,否则易致脾脏包膜破裂出血。一旦发生脾脏包膜破裂出血,可用止血纱布、凝胶海绵压迫或生物蛋白胶喷涂止血。如果遇有超过3mm的脾脏周围血管，可用钛夹夹闭后离断。但应避免因使用钛夹而影响腔内直线切割吻合器对脾蒂的离断。按压、牵拉胃或结肠时要轻柔,切断脾胃韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带时要紧靠脾脏,切勿损伤胃、结肠及膈肌。离断脾蒂时应估计好空间位置和脾蒂宽度后选用合适的腔内直线切割吻合器,一次放入并击发,尽量避免因动作粗暴和反复抽插导致脾门血管出血。
３.5 选择合适的手术器械 高频电刀切断脾周围韧带的止血效果差，术中出血较多，术野不清晰，影响手术操作，而且电流通过人体组织，构成了早期的热损伤线性传导使组织细胞变性坏死导致组织焦化，故一般不采用。血管闭合系统(LigaSure vessel sealing system, LVSS)是应用实时反馈技术和智能主机技术，结合闭合钳钳口压力，适时调整并输出高频电能，使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合形成透明带,产生永久性的管腔闭合。研究表明，超声刀可闭合直径7mm以内的血管，应用超声刀后产生的闭合带可承受3倍的正常人体动脉收缩压，可达到与缝线结扎和血管夹相似的强度，闭合效果明显优于超声刀(闭合直径≤4mm)和双极电凝(闭合直径≤2mm)等其他以能量为基础的闭合方式［6］。应用LVSS可以有效地闭合、离断脾结肠韧带、脾胃韧带及脾脏二级血管［7］。无明显肿大或轻度肿大的脾脏，脾蒂较薄可用LVSS从脾下极开始分次凝闭切断，本组7例均一次凝闭成功。脾肿大时脾蒂明显增宽增厚，从脾下极开始靠近脾脏逐支分离凝闭切断脾脏血管。脾门部血管较粗大，组织较厚，仔细分清脾蒂血管后选择2次闭合方法离断。脾脏过大,脾蒂过厚,组织致密不易分离时,最好用EndoGIA离断脾蒂，本组有1例用EndoGIA离断脾蒂。
术后除监测生命体征外，应特别注意腹腔引流液的量和性质、血红细胞和血红蛋白的变化。如发生腹腔内出血及失血性休克，积极治疗休克,同时尽早行腹腔镜腹腔探查术。
本组病例虽较少，但据治疗观察，LS是安全可行的。行LS的医师不仅要有熟练的腔镜技术和脾外科技术,对腔镜下脾脏的解剖学特点要有透彻的理解。预防LS并发症措施是:(1)开展LS初期应严格选择合适的病例,并在有经验的医师指导下施术；(2)手术器械尽量完备；(3)重视患者围手术期的处理。
【参考文献】
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