内容
作者：刘毅，李 勇，秦鸣放 作者单位：天津南开医院，天津，300100
【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜脾切除术（handassisted laparoscopic splenectomy,HLS）的方法和疗效。方法：回顾分析56例HLS的方法和疗效。结果：56例手术时间65～227min，平均129min，术中出血89～870ml，平均351ml，3例中转开腹。住院时间4～17d，平均6.5d。术后腹腔内出血4例，切口感染６例。无死亡病例。结论：HLS可行、有效，适用于脾体积正常至中度肿大的脾亢、血液病及脾疾病患者。
【关键词】 脾切除术；腹腔镜术；病例报告
The clinical analysis of 56 cases with handassisted laparoscopic splenectomy LIU Yi,LI Yong,QIN MINGfang.Tianjin Nankai Hospital,Tianjin 300100,China
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the feasibility and efficacy of handassisted laparoscopic splenectomy(HLS).Methods:Fiftysix cases of HLS from Dec.2002 to May 2008 were retrospectively reviewed to assess the safety and outcome of this technique.Results:Mean operation time was 129min(ranged 65227min).Mean blood loss was 351ml(ranged 89870ml).Mean postoperative hospital stay was 6.5 days(ranged 417 days).There were 3 cases converted to open procedure.Four cases had internal bleeding postoperatively and six cases had wound infection.There were no surgeryrelated death.Conclusions:HLS is feasible and efficient for patients with normal sized or moderately enlarged spleen.
【Key words】 Splenectomy;Laparoscopy;Case report
2002年１２月至２００８年５月我院行手助腹腔镜脾切除术（handassisted laparoscopic splenectomy,HLS）56例，现将本组手术的适应证、手术方法和临床效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组５６例患者中，男２２例，女３４例，２５～69岁，平均５３.５岁。其中，肝硬化、脾亢４４例，自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA)3例，特发性血小板减少性紫癫(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)5例，脾破裂4例。B超测量脾脏长径9～25cm，平均16cm。
1.2 手术设备 常用的腹腔镜及附属设备，以及超声刀、腔镜用直线切割闭合器(EndoGIA)，连发钛钉枪，蓝蝶手助器，腔镜用标本袋等。
1.3 手术方法 全麻，患者取仰卧位，垫高腰部，于右上腹直肌做一长约5cm的切口，放置手助器。在脐与剑突间和脐下分别戳孔，放置10mm Trocar,作为主操作孔和光源孔。左下腹腋前线部位戳孔，放置5mm Trocar,作为辅助操作孔。气腹压力保持12mm Hg。左手进入腹腔，配合右手器械操作。暴露脾脏，分辨脾周解剖关系，用超声刀游离、切断脾周韧带。在处理脾胃韧带中的胃短血管时，切勿损伤胃底部。使用连发钛钉枪可方便操作，减少出血。然后游离脾门，用直线切割闭合器结扎、切断脾蒂，切除脾脏，装入标本袋粉碎后取出。如脾蒂大可用闭合器处理脾血管。
2 结 果
本组手术时间65～227min，平均129min，术中出血89～870ml，平均351ml，3例因脾脏体积大，出血难止而中转开腹。术中发现副脾4例，一并切除。住院时间4～17d,平均5.5d。术后腹腔内出血4例，切口感染6例。无死亡病例。
3 讨 论
腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS)安全、有效［３］，且比开腹手术创伤小、患者康复快。但由于门脉高压症患者脾脏通常较大，行全腹腔镜手术风险较大，采用HLS能明显缩短手术时间，减少术中失血量，降低中转开腹手术率，增加手术的安全性，体现了微创手术治疗的优越性。目前，对血液疾病，脾体积较大的脾亢、脾肿大者，脾囊肿，外伤性脾破裂等均可用HLS。由于腹腔镜的特点和局限性，巨脾、脾脏恶性肿瘤则视为相对禁忌证［４］，HLS的绝对禁忌证与开腹手术相同，主要是严重心肺功能障碍不能耐受手术者。
肝硬化、脾亢、脾肿大者由于血管壁脆弱，术中分离时极易出血和创面渗血，故应严格选择手术适应证，我们认为，肝功能分级Ａ、Ｂ级的患者可以考虑手术，血液疾病患者手术时应注意副脾的切除。脾外伤只有脾损伤较轻、出血较少时才可用腹腔镜手术治疗。
ＨＬＳ手术操作的原则:保证手术视野清晰；ＨLS的手术顺序是脾下极，脾后外侧，脾内侧，脾门，最后脾上极。要特别注意处理好脾脏与侧腹壁、前腹壁、后腹壁、膈肌的大量交通支，必要时可手助放入纱布垫压迫刚分离的区域，以减少术中失血，保持视野清晰。HLS最关键的操作是脾蒂的处理。在处理脾蒂时，其分支用钛夹夹闭，主干用EndoGIA处理，有时分支较少较细，可用EndoGIA直接处理脾蒂。但在使用EndoGIA前，应尽量将脾周脂肪结缔组织分离满意，避免组织太厚钉合不牢。脾脏取出后检查并仔细止血应视为与脾切除术同样重要。
我们的体会是，手助方式能用手直接接触组织，术中可利用手帮助牵引、暴露、游离、控制出血等，既可缩短手术时间，大大降低手术的难度和风险，减少术中并发症，又可避免取出脾时再次延长切口。尤其对于术前诊断脾体积较大或术中出血多、止血困难者，能减少术中失血;明显缩短手术时间，降低中转开腹手术率，增加手术安全性，同时也取得了微创治疗的效果［５］。
HLS与传统开腹手术相比，具有创伤小，视野良好，对腹腔干扰小等优点。本组病例手术结果表明，HLS术后并发症明显较开腹手术少；术后卧床时间短，从而减少了肺部感染的机会；术中对腹腔内脏器干扰小，减少了术后肠粘连的发生；微创切口减少了术后切口感染和裂开的发生率。但腹腔镜术中必须保持视野清晰，仔细止血，防止术后创面渗血和腹腔出血。
总之，开展ＨＬＳ的初期应严格选择病例，熟练掌握腔镜器械的使用方法，手术应由有经验的医师或在其指导下完成，同时要重视术后患者的管理。
【参考文献】
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