内容
作者：高卫国，赵长勇 作者单位：1.扬州市中医院，江苏 扬州，2２５００９；2.扬州大学医学院
【摘要】 目的：探讨应用腹腔镜辅助进展期胃癌根治术能否满足胃癌手术切缘及D2淋巴结清扫的根治要求，并了解其安全性和可行性。方法：回顾分析腹腔镜辅助进展期胃癌根治术47例患者的临床资料。结果：腹腔镜辅助行根治性近端胃大部切除术25例，根治性远端胃大部切除术11例，全胃根治术10例，中转开腹1例。平均手术时间分别为（220±55）min、(284±37)min、(330±50)min，术中平均出血分别为(150±87)ml、(120±70)ml、(240±65)ml，术后平均肛门排气时间分别为(5.1±0.5)d、(4.0±0.8)d、(4.1±0.8)d，平均下床活动时间分别为(3.2±0.8)d、(3.2±1.5)d、(3.8±0.8)d，术后平均住院时间分别为(9.0±1.5)d、(9.0±2.0)d、(9.5±2.0)d。淋巴结平均清扫数(21.95±9.88)枚,近端切缘与肿瘤平均距离(6.41±2.13)cm;远端切缘与肿瘤平均距离(6.22±1.98)cm。术中及术后无并发症发生，近期疗效良好。结论：腹腔镜辅助进展期胃癌根治术安全可行，能达到胃癌根治术标准（D2）的淋巴结清扫范围和肿瘤切缘，远期疗效有待进一步观察。
【关键词】 胃肿瘤；胃切除术;腹腔镜术；病例报告
Clinical application of laparoscopicassisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer:with a report of 47 cases GAO Weiguo1,ZHAO Changyong2.1.Dept.of Hepatobiliary Surgery,the Yangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital,Yangzhou 225009,China;2.The Medical College of Yangzhou University
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility and safety,D2 lymph node clearance and clinical effect of laparoscopicassisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Methods:The clinical data of 47 cases with advanced gastric cancer treated with laparoscopicassisted radical gastrectomy were analyzed retrospectively.Results:Proximal gastrectomy were performed in 25 cases,distal gastrect in 11 cases,total gastrectomy in 10 cases.46 cases were sucessfully performed by laparoscopy and one case was converted to open surgery.The average operative time for proximal gastrectomy,distal gastrectomy,and total gastrectomy was (220±55)min,(284±37)min,and (330±50)min respectively.The average blood loss in proximal gastrectomy,distal gastrectomy,and total gastrectomy was (150±87)ml,(120±70)ml,and (240±65)ml respectively.The average time of gastrointestional function recovery was (5.1±0.5)d,(4.0±0.8) and (4.1±0.8)d respectively.The average time for the patients to stand up was (3.2±0.8)d,(3.2±1.5)d and (3.8±0.8)d respectively.The average time of postoperative hospital stay was (9.0±1.5)d,(9.0±2.0)d and (9.5±2.0)d respectively.The mean total number of lymph nodes dissected was (21.95±9.88)，and the length of proximal and distal margins to the tumor was (6.41±2.13)cm and (6.22±1.98)cm respectively.There were no complication.The shortterm outcomes were satisfactory.Conclusions:Laparoscopicassisted radical gastrectomy with D2 lymphadenectomy is safe,feasible,and can achieve adequate lymph nodes clearance,but the longterm outcome needs to be observed.
【Key words】 Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy;Case report
腹腔镜早期胃癌根治术经过15年的发展，取得了较好的疗效，得到了更多外科医师的认同，成为治疗Ⅰa期胃癌的标准方案［1］。由于腹腔镜行D2根治术难度大等原因，腹腔镜技术应用于进展期胃癌的价值还未被广泛认同。近年国内外腹腔镜技术用于进展期胃癌的报道逐渐增多，成为目前的研究热点。2007年6月至2008年6月我院为４７例患者施行了腹腔镜辅助进展期胃癌根治术，研究了腹腔镜用于进展期胃癌根治术能否满足胃癌手术切缘及D2 淋巴结清扫的根治要求，并研究其安全性和可行性。现结合本组患者的术后疗效，把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 进展期胃癌47例，其中男31例，女16例；26～77岁，平均57.7岁。47例患者术前均经胃镜活检病理明确诊断为胃癌，排除远处转移，后腹膜淋巴结肿大及早期癌；手术探查，排除肿瘤巨大侵犯周围脏器者。肿瘤位于贲门18例，胃底9例，胃体8例，胃窦12例。
1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，两腿分开。脐下方刺入气腹针，建立气腹并维持压力在12mm Hg，于脐孔下缘穿刺留置直径10mm套管作为观察孔。左侧腋前线肋缘下2cm置入12mm套管为主操作孔，左锁骨中线平脐上2cm置入5mm套管，其右侧相对应部位置入5mm 套管，右侧腋前线肋缘下2cm置5mm套管，均为牵引孔，暴露肝脏。术者常规立于患者左侧。
１.２.1 根治性远端胃大部切除术 用超声刀自横结肠中部开始游离大网膜及横结肠系膜前叶。助手在近横结肠3～4cm，左右距离4～5cm向上挑起大网膜，与横结肠形成张力，术者用超声刀切断与横结肠粘连后，钝性推开，自下而上、自右往左，沿结肠中动脉的2个分支以及边缘动脉表面分离，清扫第14、15组淋巴结。左侧至结肠脾曲，右侧至结肠肝曲，清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜，用合成夹夹闭胃网膜右血管根部后离断，清除第6组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，显露胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉，清扫第5、8、12组淋巴结；同法处理胃右动脉根部，将胃从后壁抬起，超声刀解剖显露腹腔动脉干、脾动脉近端及胃左动、静脉。于根部用双重钛夹夹闭后切断胃左动、静脉，清扫第7、9、11组淋巴结。紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧，用超声刀骨骼化食管下段及胃小弯，清扫第1、3组淋巴结，向下清扫第13组淋巴结。切断胃网膜左动、静脉，清扫第4组淋巴结骨骼化胃大弯侧至无血管区。取上腹正中切口长5～7cm，用切口保护膜保护切口，距幽门3cm处用荷包钳切断十二指肠，放置抵钉座，保护切口后将胃拖出腹腔外，常规切除远端胃大部及肿瘤，用吻合器行常规胃十二指肠吻合术，术毕常规用43℃纯净水冲洗腹腔。
1.2.2 根治性近端胃大部切除术 同前法自横结肠中部向脾曲离断大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，根部切断胃网膜左动、静脉，暴露胃脾韧带，用超声刀贴近脾门清扫至贲门左侧，清扫第2组淋巴结，紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧。同上法处理胃左动、静脉，清扫淋巴结。完全骨骼化食管腹腔段，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口5～7cm，于贲门上方3cm处用荷包钳切断食管，放置抵钉座，保护切口后将胃拖出腹腔外，远端距肿瘤6cm横断胃，置入圆形吻合器从胃后壁穿出，行胃食管吻合术。
1.2.3 根治性全胃切除术 同上法处理胃血管，清扫淋巴脂肪组织。取上腹正中切口5～7cm，保护切口，腹腔外切除全胃后，常规行RouxexY食管空肠吻合，空肠双腔代胃。
1.3 观察指标 （1）手术相关指标：包括手术方式、手术时间、术中出血量、切口长度；（２）术后恢复指标：胃肠道功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间；（３）并发症发生情况；（４）病理诊断指标：包括淋巴结清扫数、阳性淋巴结数、近端切缘、远端切缘、病理类型、TMN分期(国际抗癌联盟1997年)。
2 结 果
1例贲门部肿瘤巨大，胃短血管出血中转开腹。余46例均顺利完成腹腔镜手术，其中腹腔镜辅助近端胃大部切除术25例，平均手术时间(220±55)min，术中平均出血量(150±87)ml，平均切口长度(5±0.8)cm。术后平均肛门排气时间、平均下床活动时间、术后平均住院时间分别为(5.1±0.5)d，(3.2±0.8)d，(9.0±1.5)d；腹腔镜辅助远端胃大部切除术11例，平均手术时间(284±37)min，术中平均出血量(120±70)ml，平均切口长度(5.5±0.8)cm。术后平均肛门排气时间、平均下床活动时间、术后平均住院时间分别为(4.0±0.8)d，(3.2±1.5)d，(9.0±2.0)d。腹腔镜辅助全胃根治术10例，平均手术时间(330±50)min，术中平均出血量(240±65)ml，平均切口长度(6.5±0.7)cm。术后平均肛门排气时间、平均下床活动时间、术后平均住院时间分别为(4.1±0.8)d，(3.2±0.8)d，(9.5±2.0)d。
2.1 术后并发症 切口感染、吻合口出血各1例，均经保守治疗痊愈。全组无手术死亡、吻合口漏及十二指肠残端漏。
2.2 术后病理诊断 高分化腺癌5例，高中分化腺癌8例，中分化腺癌9例，中低分化腺癌6例，低分化腺癌7例，低分化腺癌伴部分印戒细胞癌3例，印戒细胞癌7例，未分化癌1例，粘液腺癌1例；淋巴结清扫8～47枚，平均（21.95±9.88）枚，中位数21枚，其中淋巴结清扫数超过15枚39例，低于15枚8例。第1站淋巴结转移阳性率68.1%（32/47），第２站淋巴结转移阳性率34.0%（16/47）；所有病例切缘均为阴性,近端切缘与肿瘤距离2.5～10cm，平均距离（6.41±2.13）cm;远端切缘与肿瘤距离2.1～11cm，平均距离（6.22±1.98）cm。TNM分期：Ⅰb期5例，Ⅱ期13例，Ⅲa期25例，Ⅲb期4例。
３ 讨 论
腹腔镜早期胃癌根治术经过15年的发展，技术上已成熟，取得了较好的疗效，已被2002年版的日本胃癌治疗规范接受为Ⅰa期胃癌的标准治疗方案之一［1］。我国90％的病例确诊时已是进展期胃癌，根治性手术是患者获得治愈的唯一途径。新版的日本胃癌治疗规范提出Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa（T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0）期、部分Ⅲb（T3N2M0）期的手术方式为标准D2根治术［１］。如果腹腔镜辅助进展期胃癌根治术能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫范围，同时能遵循开腹肿瘤切除手术的原则，理论上可获得与开腹手术相同的长期效果。近几年已有报道［2］显示，腹腔镜对进展期胃癌D2根治术在技术上是可行的；Ziqiang等［3］报道44 例腹腔镜辅助进展期胃癌根治术与开腹手术对比的前瞻性研究结果，表明两者5 年生存率相当，而且在某种程度上还有一些开腹手术不具备的优势。
我们的体会是：（１）横结肠系膜前叶切除及腹腔淋巴结的清扫：腹腔镜辅助进展期胃癌根治术因镜下显露困难，致横结肠系膜前叶切除、腹腔淋巴结清扫成为手术的难点。我们向上在近横结肠处3～4cm，左右距离4～5cm两端挑起大网膜，与横结肠形成张力，术者用超声刀切断与横结肠的粘连后，钝性推开，自下而上、自右往左，沿结肠中动脉的2个分支以及边缘动脉表面分离，在清扫第15组淋巴结的同时，也可清除结肠系膜前叶及大网膜，避免时刻注意后叶特别是结肠中动脉的损伤，一般能将横结肠系膜前叶剥离至胰腺上缘水平。有不少学者［４］主张，于胃网膜血管弓外分离以简化手术操作，同样能达到清除第4组淋巴结的目的，并且保留的部分大网膜能防止肠管与腹壁粘连。我们认为，反复凝闭网膜血管会增加操作时间，尤其是网膜组织较肥厚时，还有漏掉清扫大网膜内淋巴结的可能；在完成胃大弯侧大网膜、网膜前叶切除及结肠动脉根部、胃网膜右动脉根部及胃大弯侧淋巴结清扫后将胃抬起，从胃后方显露上述淋巴结，清扫第7、8、9、10、11组淋巴结；肝十二指肠韧带淋巴结是胃窦部癌淋巴结转移的第1站淋巴结，腹腔镜下清扫此处淋巴结的技巧在于游离解剖三管，分别牵拉三管，可将肝十二指肠韧带内的淋巴结及结缔组织清扫干净；因腹腔镜术野清晰，且具有放大效应，应用超声刀可更精确清扫淋巴结，同时超声刀的热效应能杀伤肿瘤细胞，可使分离时脱落的细胞死亡，且手术过程中没有人为的触摸、挤压，使手术能更好的体现无瘤手术的原则；（2）止血：由于腹腔镜有放大效应，且超声刀有良好止血效果，对周围组织损伤轻，可以分离血管鞘、完全骨骼化血管，实现血管根部结扎。如果术中意外出血，可及时用纱布条压迫出血部位，吸引器清洁术野，然后确认并用抓钳夹住出血点进行处理。术中需注意最上几支胃短血管，因脾脏下坠，血管有时较粗，超声刀不能完全止血，易出现难以控制的出血，尤其肿瘤位于贲门部时；（3）癌种植：腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术由于只需用抓钳对少量组织抓持暴露，分离过程中基本可以不接触挤压肿瘤组织，在将肿瘤提出腹腔过程中，我们用两端开口的塑料袋保护腹壁小切口及包裹胃组织，可以减少小切口癌种植的几率；本组46例近期随访均未发现切口癌种植；（４）适应证：我们认为，Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa（T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0）期是腹腔镜辅助进展期胃癌根治术的适应证，部分Ⅲb（T3N2M0）期患者由于肿瘤较大，周围淋巴结阳性多，手术难度大，耗时长、出血多，手术效果多不理想；（5）中转开腹：腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术时中转并不意味腹腔镜手术失败。胃癌分期的正确评估以及手术技能的熟练、提高均需要过程，而腹腔镜辅助胃癌手术只是胃癌治疗的方法之一。为保证手术安全，必要时应及时中转开腹。
我们认为，腹腔镜辅助行进展期胃癌D2根治术目前虽还处于探索阶段，有一定的技术难度，但只要选择合适的患者，术中严格遵守标准的根治范围和无瘤原则，采取相关的保护措施，腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术是安全可行的，近期效果良好，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，手术难度将逐渐降低。
【参考文献】
［1］ 刘文韬.2002年版日本胃癌治疗规范［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6（2）：131132.
［2］ Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):8387.
［3］ Ziqiang W,Feng Q,Zhimin C,et al.Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management［Ｊ］.Surg Endosc，2006,20(11):17381743.
［4］ 陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评价［J］.中华医学杂志，2004,84(24):20572059.