腹腔镜直肠癌低位保肛电钩法技巧的探讨_医药文献_医文献查询

腹腔镜直肠癌低位保肛电钩法技巧的探讨

内容

作者：刘勇峰，梅乐园，白铁成，袁泉作者单位：延安大学附属医院，陕西延安，716000

【摘要】目的：探讨腹腔镜直肠癌低位保肛术中使用电钩游离的手法技巧。方法：回顾分析我院2007年4月至2008年7月使用电钩游离的腹腔镜直肠癌低位保肛12例手术的效果。结果：12例直肠肿瘤距肛门6～8cm的患者行腹腔镜术，用电钩游离均低位保肛成功，手术切缘阴性，无手术副损伤及并发症发生。结论：选择Dukes分期A期、B期直肠癌，肿瘤未侵及周围脏器的患者，使用腹腔镜电钩沿正确的解剖间隙游离，能取得满意的直肠癌低位保肛手术效果。

【关键词】直肠肿瘤；直肠外科手术；腹腔镜术

Discuss for the technique of electric hook in laparoscopic anuspreserving operation of low rectal cancer LIU Yongfeng,MEI Leyuan,BAI Tiecheng,et al.Dept.of General Surgery,the Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an 716000，China

【Abstract】Ｏbjective:To study the technique of electric hook in laparoscopic anuspreserving operation of low rectal cancer.Methods:Twelve cases who underwent laparoscopic anuspreserving operation using electric hook for lower rectal cancer from April 2007 to July 2008 were retrospectively analyzed.Results:Anuspreserving operation was successfully performed in 12 low rectal cancer patients using electric hook during the laparoscopic operation.The incisal edge was negative,without concomitant injuries and postoperative complication happened.Conclusions:For Dukes A and B low rectal cancer cases,the effect of anuspreserving is very well for dissecting along the correct interspaces with electric hook in laparoscope operation.

【Key words】 Rectal tumor;Rectal surgery;Laparoscopy

2007年4月至2008年7月我院使用电钩法在腹腔镜下为12例直肠癌患者行低位直肠癌根治保肛手术，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例中男8例，女4例，28～65岁，平均53.2岁。肿瘤位置距离肛门6～8cm，肿瘤直径2～5cm，占肠腔周径1/4～1/2。Dukes分期A期3例，B期9例。管状腺癌5例，乳头状腺癌4例，粘液细胞癌2例，未分化癌1例。术中出血50～100ml，肿瘤下缘距下切缘2～3cm，用45mm直线切割闭合器距肿瘤下缘２cm以上切断关闭直肠远端，1次关闭3例，2次关闭9例。12例均低位保肛成功，无副损伤及吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生，术后近期大便次数较多，每日3～6次，2～3个月后肛门均能控制排气、排便。

1.2 手术方法术前常规准备肠道，采用气管插管全身麻醉，取头低臀高截石位，气腹压力为12～14mm Hg，脐下缘穿刺10mm Trocar，建立ＣＯ２气腹，置入腹腔镜探查，在右锁骨中线与两侧髂前上棘连线交点处穿刺12mm Trocar为术者主操作孔，此穿刺孔与脐下缘穿刺点连线中点处穿刺5mm Trocar为术者辅助操作孔，左锁骨中线与两侧髂前上棘连线交点处穿刺5mm Trocar，以及此穿刺孔与脐下缘穿刺点连线中点处穿刺5mm Trocar，分别为助手主、辅操作孔。将小肠推向中上腹，助手将乙状结肠系膜向腹壁方向展开，使操作区呈平面，用电钩切开乙状结肠侧韧带，将乙状结肠系膜与侧腹壁分开，显露左侧腰大肌，找到左侧髂总动脉、髂外动脉及跨越其上的输尿管。将乙状结肠系膜翻向左侧，在右侧髂动脉分叉处找到右侧输尿管，看清其走行方向。游离肠系膜下血管达根部，用电钩打开血管鞘，清扫第３站淋巴结，距腹主动脉0.5～1cm肠系膜处放可吸收夹2枚，血管远端0.5～1cm处放不可吸收夹，两夹之间用电钩切断。沿腹主动脉前面向下游离进入骶前间隙，可游离至尾骨。从骶前间隙向两侧直肠侧韧带游离，找准间隙，用电钩分离直肠中动脉5～10mm后上夹切断，游离直肠前壁时，男性注意与精囊的分界，女性注意与子宫颈及阴道后壁的分界。完全游离切除直肠系膜，使用电钩前端弧形部分推开组织间隙后，凝切纤维膜状组织，沿直肠周围解剖间隙游离至肿块下4cm以上直肠壁。保证切割关闭部分直肠壁完整无破损。用Endocut经12mm主操作孔，在肿块下缘2cm以上关闭离断直肠，保护盆神经，清扫髂血管及闭孔处的淋巴结，抓钳夹持直肠近端切断。将右下腹主操作孔延长至4cm，用无菌套圈袋保护切口，防止肿瘤细胞在切口处种植，将游离的近端直肠及肿瘤经右下腹小切口提出切口外，直视下距肿瘤上缘15～20cm处上荷包钳，放置32mm吻合器帽，清扫肠系膜淋巴结及脂肪组织，将带吻合器帽的结肠放入腹腔，保证吻合口无张力，血运好。用7号线U形缝合右下腹取标本的切口，经切口放置12mm Trocar，防止腹膜漏气形成皮下气肿。从肛门旁2～3cm处做次切口，在左手食指肛诊引导下，骶前放置引流管。逐渐扩肛达３指，用32mm吻合器经肛门行直肠—结肠吻合术。取出吻合器切割上、下切缘环形组织，观察两环是否完整，切缘送病理检查，如果切环不完整，按缺损方向经肛门或用腹腔镜修补，经骶前放引流，用（40～43）℃蒸馏水浸泡盆腔3～5min，反复冲洗3～4次。查无活动性出血，缝合右下腹小切口及腹壁戳孔。

2 结果

肿瘤下缘距下切缘2～3cm，用45mm直线切割闭合器于肿瘤下缘２cm以上切断关闭直肠远端，1次关闭3例，2次9例。12例均低位保肛成功，无副损伤、吻合口漏及吻合口狭窄等并发症发生，术后近期大便次数较多，每日3～6次，控制排便、排气功能较差，2～3个月后肛门均能良好控制排便、排气。

3 讨论

直肠癌根治性手术要求从乙状结肠系膜根部游离，先游离乙状结肠侧韧带，将乙状结肠系膜与侧腹壁分开，可见一条黄白交界线，沿此平面进入后腹膜，显露左侧腰大肌、髂血管及跨越其上的输尿管，一般游离至输尿管内侧3～4cm即完成了乙状结肠左侧系膜的游离。乙状结肠右侧系膜游离从腹主动脉右侧1.5cm的腹膜开始切开，沿髂总动脉表面游离，上至肠系膜下动脉根部与对侧沟通。现代外科直肠癌根治手术要求从肠系膜下动脉根部结扎血管，只有在根部结扎血管，才能有效清除第３站的淋巴结［1］，减少肿瘤受挤压时经肠系膜下静脉向肝脏转移的机会。结扎离断肠系膜下动脉根部时，距腹主动脉1～2cm上可吸收夹2枚，血管远端放不可吸收夹，两夹之间用电钩缓慢切断，血管近断端保留4～5mm，防止夹子滑脱出血。沿腹主动脉表面向下分离至左右髂动脉分叉时自动进入骨盆后骶前间隙，腹腔镜直视下能准确判断盆筋膜脏壁之间的疏松组织间隙，腹腔镜在狭小的骨盆腔操作，要利用其放大优势，沿盆筋膜间隙完整锐性切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。使用电钩前端弧形部分推开组织间隙后，显露膜状组织及细血管神经纤维条索组织，直视下用电凝钩前端或电钩背面凝切组织，少量渗血用纱布条蘸净局部渗血后使用电钩凝切组织。局部渗血较多时，用吸引器吸净创面积血，用吸引器头端吸、刮、按压组织，向前沿解剖间隙逐层推剥周围组织，吸刮游离脂肪组织，电钩沿血管鞘游离肠系膜下动脉根部血管，肠系膜下动、静脉骨骼化后，两端夹闭，用电钩切断，使近侧保留的断端血管距可吸收夹3～4mm，防止滑脱。

电钩在游离直肠癌过程中的优势及技巧：（1）电钩体积小，以操作杆为中心可灵活旋转360°；（2）电钩前端细小，对手术野影响少，进入深小间隙操作方便；（3）利用电钩背侧推按组织，找清解剖间隙逐层推剥周围组织，使用电钩尖端凝切少量组织，出血少；（4）将电钩操作部位的视野呈一平面，辨清输尿管及周围重要结构；（5）凝切的组织一定要有张力，电凝小血管4～5mm后切断。1982年heald等［2］在直肠癌根治术中提出了全直肠系膜切除的概念，直肠周围脂肪与盆腔之间存在盆筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层盆筋膜包绕直肠周围脂肪组织、血管、淋巴管和淋巴结构成了直肠系膜［3］。这不仅能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴结完整切除，而且能保留盆腔神经丛。游离两侧壁时，在直肠侧韧带根部用电钩处理直肠中动脉，游离直肠前壁时，男性注意与精囊的分界，此处易出血，女性注意与子宫颈的分界线，直肠周围分界不清时助手经肛门用食指轻顶肠壁，一次切割关闭不全时，可加补二次切割关闭，与第一次切割关闭部分重叠，配合肛门指检，仔细观察直肠远端闭合口是否完整无漏。经肛门行低位吻合时将结肠系膜方向摆正，保证吻合口无张力，血供好，骶前吻合口后放引流管。

【参考文献】

［1］潘凯.直肠癌术后复发与手术相关的问题研究［J］.中华胃肠外科杂志,2003,6(6):364365.

［2］ Heald DJ.Total mesorectal excision (TME)［J］.Acta chair Zuqosl,2000,47(4 suppl 1):17.

［3］潘凯,夏利刚,陈小春,等.腹腔镜直肠癌根治术中操作方式与要点分析［J］.中国内镜杂志,2006,12(11):11581160.

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