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史锁芳教授运用祛风宣肺、舒肝止痉法治疗咳嗽变异性哮喘的经验
内容
作者：朴振暻 作者单位：南京中医药大学,江苏南京
【摘要】 介绍史锁芳教授治疗咳嗽变异性哮喘的经验。史教授认为风邪犯肺、肝郁气逆是咳嗽变异性哮喘发作的重要病机，并提出祛风宣肺、舒肝止痉是治疗本病的重要治法，临床应用中常根据兼夹症状而灵活加减化裁。
【关键词】 祛风宣肺；舒肝止痉；咳嗽变异性哮喘
史锁芳教授多年师从原江苏省中医医院李石青老中医，从事中医临床治疗工作20余年，对咳嗽变异性哮喘证治独具匠心，尤善于运用祛风宣肺、舒肝止痉法治疗咳嗽变异性哮喘，疗效卓著，笔者侍诊于侧，收益匪浅，兹将跟师所得介绍如下，以飨同道。
1 风邪犯肺、肝郁气逆是咳嗽变异性哮喘发作的重要病机
咳嗽是我国目前临床常见病症之一，随着国内《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]的发布，咳嗽已成为独立病症，咳嗽变异性哮喘是咳嗽中慢性咳嗽的常见原因。临床观察发现，咳嗽变异性哮喘多因感冒,冷空气、灰尘、油烟刺激等发作，春秋发作较多，兼有眼鼻发痒、喷嚏、流涕等症状，发作迅速，符合风邪“善行而数变”之性，因此史师认为风邪乃咳嗽变异性哮喘发作的重要病因。史师常云：“风气通于肝。”肝主疏泄，肝气条达，则气机通畅，肺气也能宣肃得宜，若风邪袭肺、肺气郁滞、肝失疏泄、气机郁滞，反过来又会影响肺气宣降，形成肝郁气逆，临床常见刺激性、痉挛性咳嗽。因此，史师提出风邪犯肺、肝郁气逆是咳嗽变异性哮喘的重要病机。
2 祛风宣肺、舒肝止痉是治疗咳嗽变异性哮喘的重要治法
史师认为风邪犯肺、肝郁气逆乃咳嗽变异性哮喘发作的重要病机，于是提出祛风宣肺、舒肝止痉是治疗咳嗽变异性哮喘的重要大法。祛风乃疏散外风，外风袭肺，轻邪在上，史师善用麻黄，取其辛散祛风之意，药理研究也证实其具有良好的抗过敏作用。史师认为鼻为肺之外窍，咽喉为肺之内窍，咳嗽变异性哮喘患者常常合并过敏性鼻炎，患者常有鼻痒、喷嚏等症状，又风寒化热，患者常常可见咽痒、咽痛等症，史师常择辛夷、苍耳子等祛风宣肺通窍，又选薄荷、连翘、僵蚕等清咽解毒。咳嗽变异性哮喘多有肝郁气逆之候，临床常见咳嗽为刺激性干咳，咳嗽较甚，甚则呼吸困难等，史师善用舒肝止痉法治疗，喜用《伤寒论》之芍药甘草汤，且往往重用白芍至30～60 g、甘草15～30 g，取其舒肝、缓肝之意也。白芍酸收舒筋，甘草缓急有激素样作用，常配茯苓、陈皮，取其健脾化饮、理气和胃之功，也可防大剂量甘草助湿生满碍胃之弊[2]。药理学研究表明，炙僵蚕等具有明显地抗过敏、拮抗过敏性介质释放、解除气道痉挛作用，史师临床常加之，效果明显。史师灵活地将祛风、舒肝法融于一方，应用于临床，疗效显著。
3 祛风宣肺、舒肝止痉法的临床应用经验
史师通过长期临床研究发现祛风宣肺、舒肝止痉方药不同于一般止咳方，临床观察此类咳嗽变异性哮喘患者除咳嗽外，常伴有眼鼻痒、喷嚏、咽痒、咽堵、皮肤红疹发痒、胸部憋闷、怕冷等风热犯肺、风毒犯肺、胸阳痹阻、阳虚等症状。史师治疗上述兼夹证时，擅用祛风宣肺、舒肝止痉之法，且常常根据兼夹演变规律灵活加减化裁。具体方药选择上，史师擅用《太平惠民和剂局方》之三拗汤合《伤寒论》四逆散、甘桔汤、《玉机微义》之柴前连梅煎等加减，药如麻黄、杏仁、桔梗、生甘草、射干、柴胡、前胡、枳壳、乌梅、白芍、僵蚕、炙全蝎等。方取三拗汤祛风宣肺，配射干宣肺利咽，与麻黄相配，一能祛风宣通肺气、利鼻窍，二能宣肺止痒利咽道；用桔梗配甘草，以宣肺利咽止痒，是治疗咳嗽变异性哮喘表现咽痒咳嗽的必用药对；取四逆散（柴胡、枳壳、白芍、甘草）疏肝调气、疏风宣肺、缓急生津、肺肝同治；取柴前连梅煎（柴胡、前胡、乌梅）者，乃增强舒肝缓急之力；更用僵蚕、全蝎者，是取其熄风止痉、利咽去痒之意。诸药合用，既宣又降，肺肝同治，鼻咽同调，内外风兼顾，并行不悖，相得益彰，共奏祛风宣肺、舒肝止痉之功。整方既重视祛风、宣肺、舒肝、止痉、生津润燥，又兼顾咽、鼻门户治理的综合治疗病证结合的方案,较为符合临床实际。若风寒偏甚，症见鼻塞、流涕等过敏性鼻炎症状，可以加用桂枝、荆芥、防风、辛夷、苍耳草等，以加强祛风散寒、宣通鼻窍之功效。若兼风燥，见唇鼻干燥、咽喉干痛、口干、舌苔薄少而干等症状，可以复入桑杏汤、补肺阿胶散，凉燥可仿杏苏散、温润辛金汤。若兼风毒，见皮肤红疹、瘙痒等症状，大多数合并有过敏性皮炎症状，可以复入消风散、麻黄连翘赤小豆汤；若兼见湿疹、瘙痒、舌苔黄腻，可以复入四妙丸、风引汤。若兼肺阳虚，见久咳无力，畏寒，尤其是胸背怕冷，舌质淡胖，寸脉弱，或见沉细脉，此时应复入麻黄附子细辛汤，甚或四逆汤以兼顾扶正。对于这类咳嗽导师认为需大胆足量使用温阳将军药附子，常能取效迅速。若兼胸痹症，史师常喜复入仲景之瓜蒌薤白半夏汤治之，常获良效。
4 病案举例
赵某，17岁，学生，2007年12月初诊，诊断为咳嗽变异性哮喘，有鼻炎及虾蟹、青霉素过敏史，曾使用喘康速气雾剂、普米克气雾剂、消风冲剂等解痉平喘、清热祛湿药物，时有缓解，但总不能平，恐长期服用西药副作用大，遂求助于我师。症见咳嗽难平，夜间尤甚，受风亦甚，为刺激性咳嗽，鼻塞、喷嚏、畏寒，舌苔薄黄质偏淡，脉细滑。史师辨证此乃风寒外袭、肝郁气逆，夹有阳虚，治宜祛风散寒、舒肝止痉、兼顾温阳。选用三拗汤、柴前连梅煎、四逆散、麻黄附子细辛汤加减。方药如下：麻黄4 g、杏仁10 g、桔梗5 g、生甘草5 g、柴胡10 g、前胡10 g、黄连3 g、乌梅10 g、枳壳10 g、芍药10 g、全蝎5 g、远志6 g、制附片10 g、细辛3 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服用。患者诉4剂后夜间咳嗽、鼻塞、喷嚏明显缓解，7剂后症状皆除，畏寒缓解，复诊时，加用制附片30 g（先煎30 min），再服7剂，畏寒不显。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中国实用内科杂志，2006，26（13）：977-982.
[2]范一平.史锁芳副教授应用祛风宣痹法治疗支气管哮喘经验介绍[J].新中医，2008，40（2）：518-519.
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