内容
作者：王凤仪，王小荣 ，杨 朴 作者单位：甘肃中医学院，甘肃 兰州
【摘要】 分析了温病卫、气、营、血各阶段的病理之汗及药后正汗，阐明测病理汗在温病过程中有辨证论治和判断预后的作用，测药后汗对判断病情的向愈提供充分的依据。
【关键词】 温病；测汗；临床应用
测汗的提出最早见于清代温病学家叶天士所著《吴医汇讲·温热论证篇》，其曰：“救阴不在补血，而在养津与测汗。” 也就是说，治疗温病在于通过观测汗液以推断津液盈亏，便于透邪救阴。主张将“出汗”作为判断疾病顺逆转归的一项客观指标，并广泛用于指导温病卫、气、营、血各阶段的治疗。汗作为人体的五液之一，是人体阳气蒸化津液从玄府排泄而成，它协调营卫，润泽肌肤，维持人体生理平衡。正如《素问·阴阳别论》所言“阳加于阴谓之汗”。汗以阴津为材料，阳气为鼓动，玄府为通路，如果三者之间任何一个因素发生太过或不及，皆会发生排汗异常，如无汗、大汗、绝汗、战汗、头汗、半身汗、手足心汗等。观测这些异常出汗现象，能帮助判断机体内阴阳、气血、津液的盛衰，气机的通塞，疾病的预后等。正如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机通塞也。”
温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病，与阳热邪气密切相关，而热邪又最容易耗伤津液，故前人总结，治疗温病“存得一分津液，便有一分生机”，故掌握机体津液的盈亏是论治温病、推测预后的关键。而津液盈亏的信息获得，测汗是重要方法之一。其原因在于汗由津液化生，出于体表，便于观察与监测，所以把隐性的、不见的阴津，通过客观的、易见的汗来推测，体现了“有诸内必形诸外”的思想。因此，探讨测汗在温病中的应用具有重要的临床意义。
1 测病理汗
温病的病理性汗出主要有无汗与汗出两种情况。
1.1 无汗
无汗指皮肤不潮湿，望之、触之或自觉无汗液，常见于卫分证阶段或营、血分证阶段。
卫分证是温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的证候类型，其临床特点是：发热，头身疼痛，无汗或少汗，口渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。卫分出现证候而无汗，与邪气侵犯病位及所致病机有关。叶天士《外感温热篇》说：“温邪上受，首先犯肺。” 温邪侵袭的途径多从口鼻而入，邪踞的部位在肺，虽有表证，但无表邪，即卫分证的病位在肺而不在肌表；卫分证的病机本质是郁热，因肺主一身之气，卫气的宣发，津液的敷布，皆由肺气所主，当温邪由口鼻而入侵于肺，则肺气不宣，卫气郁阻，皮毛开阖失司则无汗或少汗。这种现象与邪犯肌表之寒热、无汗是不同的。为此，对卫分证的治疗与伤寒太阳证的治疗不同。二者虽均用汗法，但前者为辛凉解表发汗，后者为辛温解表发汗。辛凉解表发汗，是按“火郁发之”的原则进行透邪外达，则不发汗而达汗出之目的，以便温邪随汗出而病愈。用药宜选辛凉轻透之品如淡豆豉、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子之类。辛以开郁，凉以清热，透热外达，疏理气机，玄府顿开，则微微汗出，热减脉缓。这种药后正汗的出现，既是卫分郁热外出的唯一途径，更是肺气开达、郁热得解、营卫已和的重要标志。
《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化生为血，说明营是血的前身，故有 “营分受热，则血液受劫”之说。温病学认为营分证是热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，扰乱心神。临床以身热夜甚、无汗、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点；血分证为营分证不解，则进一步深入血分，热陷更深，病势更重。临床表现除营分证而外，一般多有吐血、衄血、便血、溲血或蓄血，斑疹透露，舌色深绛，躁扰发狂。这些证候的发生均与“郁热”有关，热郁于内，不得外泄，营分有热势必累及血分，这样不仅营阴受损而且血亦耗损，劫灼营阴，而无作汗之源，于是“夺津者无汗”“夺血者无汗”。对于这种郁热，其治疗“在营犹可透热转气，在血可凉血散血”，其中的“透”和“散”均有达外之作用，是邪热有出路的关键。
透热转气的代表方有清营汤，方中生地黄、玄参、麦冬增液清热以充汗源；犀角味虽咸寒，但其气清香，清里透发，寒而不遏，毒盛不能透发者用之尤佳；丹参既可除烦热、养心血，又能活脉络清瘀热；黄连苦寒，配犀角直折其火；妙在用金银花、连翘、竹叶，性凉质轻，气味清香，寓透于清，以清透泄热，使营分郁热转出气分，汗出发散而解。经清营凉血养阴透邪后，患者亦可遍身津津汗出，热退神清，舌由绛紫转为红活而润，临床据此正汗则可推断营阴已复，营热已透，疾病向痊愈的方向发展。
凉血散血法当使气机通畅，邪热不致内郁而外达。血分实热证，以动血出血为特点，是瘀热互结造成，其中淤阻血脉、闭阻气机是重点，当在凉血的同时佐以散血。散血不仅可以活血化瘀，防凉血药物之凝滞，而且可以散血中伏火，畅达气机。故犀角地黄汤中犀角清热凉血解毒，配生地黄既可解血中热毒而止血，又可生津养阴；赤芍和营泄热；牡丹皮凉血散血通络。瘀血除、气机畅，郁热方能外达，津血才能循其常道而不妄行，亦能通身汗出而血止。
1.2 汗出
汗出，指皮肤潮湿，望之、触之或自觉有汗液，温病中常有多汗、绝汗、战汗等形式，是汗出异常的一种量化或预后判断反映，多见于气分证阶段或危重阶段。
1.2.1 多汗
气分证是肺卫表证未罢，温邪入里，热炽津伤，病邪内传气分所致。病变范围广、涉及脏腑多。临床由于病变部位的不同，其证候表现也各有侧重，一是邪热停留在何处，则何处病甚，可有热扰胸隔、邪热壅肺、热结胃肠、热郁胆经等病症。二是里热蒸腾，迫液外出，则有多汗、头汗、半身汗、手足心汗等，如正邪剧争，里热炽盛，迫津外泄，则多汗；上焦热甚，迫津外泄，则头汗；热郁胆经，气机不畅，则半身汗；热结大肠，燥屎内结，则手足心汗，等等。一般而言，体若燔炭，汗出而热散，气分证为何大汗出而热势不退呢？这与热邪内迫、气机不畅有关。其主要病机变化仍然是正邪剧争和热郁气机两个方面。叶天士提出用清气法施治，用辛寒之品大清气分邪热、苦寒之剂通下里热邪火、轻清之品透泄热邪等法。具体使用药物均清热而不凉遏，通下而不过剂，透达而不耗散。达到不发汗而有汗出、汗出则气分证热衰汗止的效果。比如里热蒸腾而津液耗损呈现出大热、大汗、大烦渴、脉洪大等阳明经证，叶天士急投白虎汤因势利导透邪外达，药后热衰汗敛，转见遍身微汗，脉静口润，这正是热邪由里透表、津液重新敷布之佳象；又如燥热与肠中糟粕相搏结而阻塞气机呈现日晡潮热、大便秘结、手足汗出等阳明腑实证，多予承气汤逐其热结、急下存阴，待通下后往往也是遍体津津而汗。此正汗也是热结已开，气机通畅，阳施阴布的结果。在这方面张锡纯体会最深，在其《医学衷中参西录》中有精辟的论述：“白虎汤与白虎人参汤，皆非解表之药，而用之得当，虽在下后，犹可须臾得汗。不但如此，即承气汤，亦可为汗解之药。”说明清热、通下、透邪其实是“调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也”。
1.2.2 绝汗
绝汗指在病情危重的情况下大汗不止，每可导致亡阳或亡阴，又称脱汗。温病发展过程中，脱汗并非罕见，主要有以下四种情况：一是由于邪气太盛，正气不支，出现突然衰竭的亡阳证；二是暑热伤气耗津，津气欲绝；三是热烁真阴，阴竭阳越；四是吐、利、大汗、亡血、邪气久羁，正气耗竭而气陷阳脱。若骤然大汗不止、汗出如油、汗热黏手、而有唇干齿槁、舌红无津、神志恍惚、脉散大无力者为亡阴脱变之象；若冷汗淋漓、汗稀如水、肤冷肢厥、面色灰惨、神气衰微、夺气无语、脉伏难触、舌淡无华者则为气脱亡阳之象。无论亡阳或亡阴，皆以固脱为急务。如何固脱？温病学家以元气虚衰立论，重用人参大补元气，亡阴者配以麦冬、五味子等酸甘化阴、益气生津、敛汗固脱；亡阳者配以附子、龙骨、牡蛎等回阳敛汗、以固厥脱。如此元气得固，守阴留阳，则汗不外泄，转危为安。
1.2.3 战汗
战汗即战栗而汗出。温病过程中出现战汗，是邪气流连气分已久，而正气尚未虚衰，还能奋起驱邪外出，力透重围所致。战汗欲作，大多先有四肢厥冷、爪甲青紫、甚或肢冷脉伏等先兆，此乃邪盛正馁，邪伏不去。一旦正气得复，正气奋起鼓邪外出，邪正相搏剧烈，即为疾病的转折点。其表现是病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，继而全身透出大汗。若战而汗出热退，患者身凉脉静，标志着正胜邪却，病邪已解，是顺象，疾病向愈的征兆；若战而无汗出者，仍见脉疾神燥，多因中气亏虚，不能升发托邪，病邪内陷，乃逆证，预后危重。
2 测药后汗
由上可看出，大多数温病须由汗出而解：在卫分阶段，辛凉轻透汗出而病愈；在气分阶段，清透郁热，热结遂开，气机通畅，阳施阴布，亦能汗出病解；甚至在营分、血分阶段，投以清营凉血之药，亦能通身汗出而解。可见“汗出”为邪热外达的表现，这里的得汗其情如何？遵桂枝汤将息法，应是“遍身漐漐微似有汗”，此即仲景所求之正汗。所谓正汗，标准有四：即遍身漐漐，微微有汗，持续不断，随汗出而热衰脉缓。这种正汗的发生，如吴鞠通在《温病条辨》中所说：“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”指出正汗也必须具备两个条件：一是阳气与阴津的充盛，阴津足而作汗之源不乏，阳气盛而蒸腾气化有权；二是气机畅达，阳施阴布而能输达肌腠以化汗。二者缺一不可，相互依存，相互为用，以示正气来复。所以测得正汗说明邪去正安，汗出病解，与生理、病理之汗都不同。临床观察，小儿腺病毒肺炎，即使高热喘促，肺大片实变，或并发心力衰竭、胸腔积液、心包积液，只要见到药后正汗，病情随之好转乃至痊愈。足见正汗对判断病情的向愈有充分的依据。