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《金匮要略》腹痛治则治法浅析
内容
作者：张建伟，王 苹 作者单位：福建中医学院，福建 福州
【摘要】 通过对《金匮要略》腹痛的治则治法分析，将腹痛的治疗归纳为调阴阳，补虚损；祛实邪，消积滞；调脏腑，理气血；安蛔止痛四大治则及甘温建中、温阳化饮、温阳散寒、养血散寒、通里攻下、驱除寒实、理气和血、活血逐瘀、疏肝理脾九大治法，对腹痛的临床辨证施治具有重要的指导意义。
【关键词】 《金匮要略》；腹痛；治则治法
腹痛是临床常见病证，《金匮要略》中对于腹痛的论述主要见于《血痹虚劳病脉证并治第六》、《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》、《妇人妊娠病脉证并治第二十》、《妇人产后病脉证并治第二十一》、《妇人杂病脉证并治第二十二》等篇中。就其种类而言有腹中痛、绕脐痛、小腹痛、少腹痛、心下痛等。就其性质而言有“痛”“满痛”“切痛”“坚痛”“刺痛”等；就其病情而言有寒、热、虚、实之别，治疗不外扶正祛邪、温补通消之异。病机方面不离“不通则痛”和“不荣则痛”两大基本病机。本文仅就书中腹痛的治则治法探讨如下。
1 调阴阳，补虚损
气血阴阳既是脏腑生理活动的物质基础,也是脏腑生理活动的产物。“气主煦之”“血主濡之”，由于各种原因导致机体气血阴阳亏虚，脏腑经络失于濡养，不荣则痛，从而发生腹痛。
1.1 甘温建中法
此法适用于中焦虚寒、阴阳两虚、温养不利之里急腹痛。如第6篇13条云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛……小建中汤主之。”此即论述了机体阴阳两虚，偏于脾胃阳虚，不能温煦、充养脏腑，而致腹中拘急疼痛。故用小建中汤来甘温建中，调和阴阳，缓急止痛。方中重用饴糖柔润芳甘为主，建立中气，故以之得名；用草、枣之甘，健脾益胃而缓肝急；生姜、桂枝辛温通阳调卫气，使阳津阴液得以化导，取其“辛甘化阳、阳生阴长”之义，所谓“从阳引阴”也；重用芍药六两，敛阴和营，意在“酸甘化阴”，肝血得养，阴生而阳长，所谓“从阴引阳”也。诸药配伍，诚如尤在泾所言“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立”（《金匮要略心典》）。又如第10篇14条证见“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”。看似寒实证，实则为严重的虚寒证，因脾胃阳衰、中焦寒甚，寒邪充斥脏腑经络内外，上下攻冲而致剧烈腹痛。故治用大建中汤来大建中气，散寒止痛。
1.2 温阳化饮法
此法适用于脾胃(肾)阳虚、寒饮内停的腹痛证。如第10篇10条云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”由于脾胃阳虚，不能运化水湿，水湿停留腹中，阳气运行受阻，不通则痛，故治以附子粳米汤温阳散寒、化湿降逆。又如第20篇10条所述，妇人妊娠胎动不安之白术散，适用于脾虚而寒湿中阻之人，临床常见脘腹疼痛、恶心、呕吐、不思饮食、甚则胎动不安等症。当用白术散来温中除湿、健脾安胎。再如第10篇16条云：“寒气厥逆，赤丸主之 。”此乃因脾肾阳虚，水饮内盛，寒气挟水饮上逆，所以出现寒饮腹痛及阳气不达于四肢的厥逆症状。治疗以赤丸散寒止痛、化饮降逆。
1.3 温阳散寒法
此法适用于阳虚阴寒内盛、经脉挛急所致的腹痛。如第6篇15条云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”其腰腹拘急不舒疼痛乃因肾阳虚、腰腹失于温煦所致，故用肾气丸温肾助阳化气。方中干地黄滋补肾阴，山茱萸、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并以少量桂枝、附子相合，温补肾中之阳，泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮清泄肝火，与上药相伍，意在补中寓泄，补而不腻。诸药合用，阴中求阳，振奋肾气，腰疼、少腹拘急诸症自除。
1.4 养血散寒法
此法适用于血虚里寒之腹痛。如第10篇18条云：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者……”此即论述了血虚寒疝胁腹疼痛。气血本可互相化生，今血虚气亦虚，气虚则寒自内生，胁腹失却血的濡养和气的温煦，则筋脉拘急疼痛。若妇人产后血虚，寒邪趁虚入里，亦可致腹中绞痛，喜温喜按（第21篇4条），二者均治以当归生姜羊肉汤补虚养血、散寒止痛。又如第20篇4条，假令冲任虚寒，阴血不能内守，气血失调，所致妊娠下血腹中痛，则用胶艾汤调补冲任，固经养血止痛。方中当归、熟地黄、白芍、川芎养血和血，阿胶养血止血，艾叶温经暖胞，甘草调和诸药。诸药合用 ,痛消血止。
2 祛实邪，消积滞
凡胃肠实热积滞、宿食内停及实 (瘀)热内结或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，致腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。
2.1 通里攻下法
此法适用于实热证之腹满痛。凡胃肠实热积滞、宿食内停及实 (瘀)热内结等均可加减应用，以荡热攻下去实的大承气汤为代表方。如第10篇13条云 ：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”方中大黄荡实攻下，芒硝软坚破结，枳实、厚朴行气破滞，合用使里热得泄，积滞得除。此外临证时可根据兼病、并病之不同，选用小承气汤、大柴胡汤、厚朴大黄汤等方。
2.2 驱除寒实法
此法用于阳气不运的寒实内结证。如第10篇15条云：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”乃因素体阳虚，气机不运，积滞内停，腑气不通，寒实内结，所致胁腹疼痛，故治用大黄附子汤温阳通便，散寒止痛。方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒止痛，使寒邪得温，实邪得下，胁腹疼痛得除。又如第10篇15条“当下其寒”“可下之”等亦属于寒实可下之证，亦当用温下寒实法论治。再如第10篇17条云：“……寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”其绕脐痛乃因寒实内结、阳气不行所致，故仲景急用大乌头煎峻逐寒邪止痛。方中独用乌头大辛大热,驱阴寒痼冷止痛,用蜜煎以减轻乌头之毒,延长药效。正如魏念庭云：“乌头辛热,逐寒邪,开阴闭,专用建功,单刀直入,竞趋虎穴,其取效之最径捷者也。”若兼表证,可合桂枝汤表里同治。
3 调脏腑，理气血
情志失调，抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”若气滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。
3.1 理气和血法
此法适用于气血郁滞成实、气机痹阻不通所致的腹痛。如第21篇5条“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，方中枳实破气散结，炒黑能行血中之气；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中。合而用之，使气血通畅，腹痛自已。再如第8篇2条云：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”病由惊恐恼怒，肝气郁结化热，随冲气上逆，肝郁气滞，血行不畅，而致腹中痛。治用奔豚汤以疏肝清热、降逆平冲止痛。
3.2 活血逐瘀法
此法用于瘀血内结所致的腹痛。如第21篇6条“师曰:产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着于脐下,以下瘀血汤主之，亦主经水不利。”由于瘀血内结，病重药轻，枳实芍药散已经不能胜任，非攻坚破积之剂不能除，应当以破血之药攻逐瘀血,方用下瘀血汤。方中大黄荡涤瘀血，桃仁活血化瘀，虫逐瘀破结，酒煎入血分。诸药合用，瘀血得下，腹痛得消。若经水不利系因瘀血内结所致者，亦可用本方治疗。又如第22篇10条“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之”及第22篇14条“妇人经水不利下，抵当汤主之”，均由于瘀血内结导致月经不利、腹痛，治疗当以活血通瘀为主。土瓜根散中土瓜根、赤芍、虫活血化瘀；桂枝温通经脉,酒煎以行药势。抵当汤之瘀重于土瓜根散,药用水蛭、虫攻其瘀，大黄、桃仁下其瘀血，诸药合用,则瘀去、经调、痛止。
3.3 疏肝理脾法
本法适用于肝脾失调、血郁湿滞所致的腹痛。如第20篇5条“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”及第22篇17条“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”,二者皆因肝脾不和而引发腹痛。方中重用芍药养血柔肝，缓急止痛；当归、川芎和血调肝；泽泻、白术、茯苓健脾利湿。诸药合用使肝血充足，气机条达，脾气健运则湿邪除、腹痛解。
4 安蛔止痛
安蛔止痛法适用于蛔虫寄生于腹中，由于肠寒等因素致蛔虫上下窜扰，气机逆乱，腹痛时发时止。如第19篇6条，用甘草粉蜜汤以和胃、安蛔止痛。如第19篇8条，“蛔厥者，乌梅丸主之”。蛔虫遇寒则动、得温则伏、得酸则静、得苦则安，故方中重用乌梅，并用醋渍，以安蛔止痛，并能敛肝泄热为君药；黄连、黄柏味苦性寒，清心肝之热，苦能安蛔；用大辛大热之蜀椒、细辛、附子、干姜、桂枝以温脏祛寒，使脏温蛔安；人参、当归补气养血，养中安脏，是为祛邪安中之计。
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