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眩晕病临证治疗浅析
内容
作者：任素华 ，杨春旭，金 杰 作者单位：1.河南中医学院，河南郑州 ；2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州
【摘要】 对《内经》中有关眩晕病因病机的条文进行了阐述，并结合“眩晕的发生与肝脾肾三脏的功能失调密切相关”的观点，提出治疗眩晕重在调肝、健脾、益肾。
【关键词】 内经；眩晕；肝；脾；肾
眩晕病机复杂，历代医籍颇有阐发。如张景岳主虚，在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，提出了“无虚不能作眩”；朱丹溪主痰，倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”及“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”；刘河间主火，认为“风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”；尤在泾则倡导综合立论，主张“水亏于下，风动于上，饮积于下，病非一端”。笔者跟随导师金杰教授临床实践，通过调肝、健脾、补肾治疗眩晕取得了满意疗效，体会到治疗眩晕首当调理肝脾肾三脏，即诸风不宁须调肝、上气不足当健脾、髓海不足当益肾。在此试述如下。
1 诸风不宁须调肝
经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝属木，为厥阴风木之脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，主生主动，故称之为“刚脏”。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋略出焉。”如思虑太过，或忧郁恼怒，则肝阴暗耗，风阳生动，上扰清空，发为眩晕；或肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。故对肝病眩晕之治疗，当以调肝为主，调肝者又有平肝潜阳、清肝泄火之别。
病案一张某，女，48岁。眩晕、耳鸣5月，病发则感眩晕，伴头痛、头胀、项强，遇劳累、恼怒加重，肢体震颤，失眠多梦，腰膝酸软，大便干，小便如常，舌红苔黄，脉弦细数。此为肝肾阴虚，风阳上扰，治宜平肝潜阳、滋养肝肾。方用天麻钩藤饮加减。处方：天麻、钩藤、石决明、杜仲、生龙骨、生牡蛎、茯神、葛根各30 g，川牛膝、桑寄生各15 g，炒栀子、夜交藤、生地黄、玄参各10 g，大黄3 g。服上方7剂后，眩晕显著减轻，耳鸣基本消失，项强、口苦亦减轻，寐少安，二便如常，继以前方去大黄，共服14剂，眩晕诸症消失。
按：此例患者属阴虚阳亢，自当平肝潜阳。方中天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕；钩藤清热熄风降火，两药并用平肝潜阳；石决明清肝镇肝潜阳；川牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；葛根通经络，止项背痛；生地黄、玄参滋补肝肾之阴；大黄通腑泻热。
病案二杨某，女，25岁。1周前与男友吵架后出现头晕、头痛，伴目赤口苦，胸胁胀痛，素烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。此为肝火上炎之证，治宜清肝泻火、清利湿热。方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草30 g，黄芩、栀子、柴胡各10 g，菊花、白芍、石菖蒲各9 g，茯苓、泽泻各12 g，远志、生地黄、当归各6 g。服上方7剂后，头晕减轻，头痛止，睡眠改善，继服7剂诸症消失。
按：此患者为肝火上炎，治疗以清泻肝火为主。方中龙胆草为降火之要药，虽与白芍、牡丹皮、栀子都能泻肝火，但作用有所不同。白芍能收，牡丹皮能散，栀子清气，龙胆草泻气。故龙胆草非实不用，以免伐其生生之气。本例为肝胆实火，故用龙胆草之苦寒以泻之，且与白芍、栀子同用，散中有收，泻火而不泻气，且白芍可养血。寐少多梦为木火助长心火，故在清肝泻火之中加入远志、石菖蒲、茯苓等以养心安神。
2 上气不足当健脾
《灵枢·口问》篇说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”这里的“上气”，实指清阳之气。头为诸阳之首，清阳出上窍，而清阳之气有赖于中焦阳气的升发滋养。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚中气不足，则清阳不升，上气虚衰，头目眩晕。故上气不足之眩晕，其本源还在于中气的亏虚，治疗当健脾，以求其本。健脾之治，有健脾益气、健脾化痰诸法。
病案三王某，女，48岁。近半年发作性眩晕，劳累后加重伴健忘、短气乏力、少寐、月经量少，舌淡苔薄白，脉细。此属气虚清阳不升之证，以健脾益气为主。方用补中益气汤加减。处方：党参、炙黄芪、白术各30 g，升麻20 g，当归15 g，陈皮、茯神、酸枣仁各10 g，甘草6 g。服7剂后，眩晕减轻，睡眠改善，继以上方再服14剂，眩晕症状痊愈。
按：此例因上气不足、清阳不生而眩晕，用健脾益气法，方中党参、黄芪、甘草健脾益气使气血得补；升麻升举阳气，使清阳得升，诸药用之使上气得补；酌加茯神、酸枣仁养心安神；当归取气能生血、气能行血之意。
病案四贾某，女，32岁。头晕、视物旋转1月，伴有头重、头蒙、胸闷恶心，严重时呕吐清水痰涎，苔白腻，脉弦滑。此属湿邪生痰困脾、脾运不健之证，治宜燥湿祛痰、健脾和胃。方用半夏白术天麻汤加减。处方：半夏12 g，陈皮15 g，茯苓、白术各30 g，天麻20 g，蔓荆子、竹茹各15 g，代赭石12 g，生姜10 g，大枣3枚，甘草6 g。服7剂后眩晕减轻，胸闷恶心止，去代赭石、竹茹，加白豆蔻、砂仁各10 g，再服7剂诸症消失。
按：脾为生痰之源，脾不健运则聚湿成痰，痰浊中阻致清气不升则发为眩晕，故本例治之当化痰为主，兼以健脾。方中陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，与陈皮合用则燥湿化痰；茯苓利水渗湿，白术燥湿利水，两药合用以健脾利湿；天麻、蔓荆子熄风止眩；甘草、生姜、大枣调和诸药；酌加代赭石、竹茹以和胃降逆止呕。
3 髓海不足当益肾
《灵枢·海伦》说：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”髓海不足于上，多由肾精先亏于下。肾虚眩冒，常见精神萎靡、记忆力减退、腰酸膝软、男子遗精、女子经血不调等症。治疗当以补肾为主，肾阴虚者，补肾滋阴；肾阳虚者，补肾助阳。
病案五张某，女，49岁。眩晕久发不已，肢体无力，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，腰酸膝软，舌红苔薄，脉弦细。此属肾阴亏虚、髓海不足之证，治宜补肾阴、填精髓。方用左归丸加减。处方：熟地黄、山茱萸、山药各30 g，枸杞子、菟丝子、川牛膝各15 g，龟板、茯苓各12 g，酸枣仁9 g，甘草6 g。服7剂后，眩晕改善不明显，心烦口干缓解，睡眠改善，继以上方去茯苓、酸枣仁，加白芍、知母、牡丹皮各10 g，再服7付，眩晕显著减轻。嘱其口服六味地黄丸以巩固疗效。
按：本例眩晕为肾阴亏虚、髓海不足所致。水不济火，则心神不宁，故心烦少寐；阴虚日久则生内热故心烦、口干、舌红，腰酸腿软为肾之外府失养所致。方中熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾；枸杞子、菟丝子补益肝肾兼可生精补髓；牛膝强肾益精，引药归肾；茯苓、酸枣仁养血安神；甘草调和诸药，酌加白芍、知母、牡丹皮滋阴降火。
总之本病病位在清窍，多由脑髓空虚、失养及痰火上犯引起，与肝脾肾三脏功能失调有关，其发病以虚证居多，病理表现为虚证与实证的相互转化，或表现为虚实夹杂。临床一般急者多偏实，则以熄风潜阳、清火化痰等法治其标为主；缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本为主。
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