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枳实寒温属性的古代临床应用文献考证
内容
作者：苗瑜李，张增敏 作者单位：1.长治市中医研究所附属医院，山西长治；2.山东中医药大学，山东 济南
【摘要】 目的针对近年来枳实药性的寒温分歧，运用传统中医的认识方法，进一步观察考证枳实的寒温属性，以期为临床应用提供依据。方法收集和整理古代枳实临床应用文献资料，制定考察原则，比较枳实治疗寒热病证的应用情况。结果历代传统中医的枳实应用以热证最多，其次为寒热错杂证或寒热不明显证，寒证最少。结论枳实的寒温属性值得进一步商榷。
【关键词】 枳实；寒温属性；理论研究
有关枳实的性味，早在《神农本草经》就有明确的认识，其言“枳实味苦，寒”。《吴普本草》亦记载：“雷公：‘酸，无毒。’李当之：‘大寒。’”其后，梁陶弘景《神农本草经注》、唐苏敬《新修本草》、明李时珍《本草纲目》等皆称枳实性寒。而《别录》则言“枳实，酸，微寒，无毒”，宋唐慎微《经史证类大观本草》、明刘文泰《本草品汇精要》、清汪昂《本草备要》等也认为枳实微寒。
建国后，各类《中药学》教材和相关书籍的记录分歧较为明显。如具有代表性的《中药大辞典》记有枳实性味苦寒；凌一揆主编的全国高等中医院校五版教材《中药学》中明言“枳实苦、辛，微寒”；郭兰忠等编撰的《现代实用中药学》也认为枳实苦、辛，微寒；1990年《药典》确定为“枳实苦、辛、酸，微寒”。然而，1978年成都中医学院主编的《中药学》教材提出枳实微温的观点；1995年及2000年版《药典》亦改为“枳实性味苦、辛、酸，温”。可见，人们对于枳实药性的认识存在较大分歧，尤其是近代一些学者的认识和传统认识有明显不同。为进一步探讨枳实的寒温属性，本文首先对传统中医应用文献进行考证。
1 历代医家对枳实性能的认识简介
枳实的性能记载首见于《神农本草经》，其言“枳实味苦，寒。主大风，在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身”。其后多数医家与之有相似的认识， 主要用以治疗胸胁脘腹部的水饮痰瘀食积等症。如《名医别录》曰：“枳实，酸，微寒，无毒。除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”金李杲的《珍珠囊补遗药性赋》中记载“枳实味苦、酸，性微寒，无毒。沉也，阴也。其用有四：消胸中之虚痞；逐心下之停水；化日久之稠痰；削年深之坚积。”其在《用药心法》中进一步认为“枳实，洁古用去脾经积血，故能去心下痞，脾无积血，则心下不痞”。元朱震亨《本草衍义补遗》曰：“枳实泻痰，能冲墙倒壁……滑窍泻气之药也。”元张元素《医学启源》也认为枳实“气寒味苦，除寒热，去结实，消痰痞，消宿食……散败血……纯阳，去胃中湿，去瓤，麸炒用”。此外，唐甄权在《药性本草》中提到“解伤寒结胸，入陷胸汤用；主上气咳喘。肾内伤冷，阴痿而有气，加而用之”，明显扩大了枳实的应用范围。
明清时期，黄元御的《长沙药解·卷一》中记载枳实“涤荡菀陈，功力峻猛，一切腐败壅阻之物非此不消”。《成方便读·消导之剂·香砂枳术丸》亦言“枳实……能消能磨，无所不至”。吴仪洛的《本草从新》记载“枳实，苦酸微寒。……杀虫，败毒”。《侣山堂类辩·卷下》言枳实“性味苦寒……如病胸腹实而当下者，应用实”。现代《百药效用奇观》中有“枳实血中气药，去瘀则生新，故亦利于心”。《现代实用中药》记录枳实能“治咳嗽，水肿，便秘，子宫下垂及脱肛”。
另外，历代医家还明确提出了枳实的药物禁忌。如明陈嘉谟编著的《本草蒙筌》，书中有言枳实“味苦、酸，气寒。……能损至高之气，不宜接济服多。虚怯劳伤，尤当全禁”。明李士材《雷公炮制药性解》中也说：“枳实味苦酸，性微寒无毒……气弱者忌之。” 以上虽然认为枳实禁用于虚证，但同时不少医家也提出了合理应用的方法。如元王好古撰《汤液本草》即言：“枳实，气寒，味苦酸咸，纯阴，无毒。益气则佐之以人参、干姜、白术……”明《景岳全书·本草正》亦谓：“枳实味苦微酸，微寒……去胃中湿热，佐白术亦可健脾，佐大黄大能推荡，能损真元，虚羸勿用。”
总之，历代医家多数认为枳实味苦微寒，善于破滞气、行痰湿、消积滞、除痞满，主要用于积滞内停、气机受阻之痞满胀痛、便秘或泻痢后重等，不论气血痰食皆可配伍。
2 枳实的古代临床应用文献考证
中药药性理论认为药物寒热温凉，是从药物作用于机体后所产生的反应概括出来的，是与所治疾病的寒热性质相对应的。因此要确定枳实的寒温属性，首先要与枳实的临床应用相结合。而枳实“性温”之说，显然缺乏古今临床资料的支持。因此通过运用传统中医的这一认识方法，总结分析传统临床文献资料，以进一步观察考证枳实的寒热属性。
对于枳实方剂所治病证寒热性质的确定，制定并遵循以下原则：第一，文献方解中明确提出治疗寒证、热证或寒热错杂证；第二，若不能满足第一条，则采用“以方测证”法，即依据复方中寒热药物的比重进行判断，寒凉药占多数，则治疗热证，反之则治寒证，若寒热药比例相当则治寒热错杂证，若所用药物比较平和则所治为寒热不明显证。
笔者以彭怀仁主编的《中华名医方剂大全》为蓝本，统计含有枳实的方剂共144首，其中治疗热证者63首，寒热错杂或寒热不明显证者48首，寒证者33首。做以下归纳。
2.1 治疗热性病证
历代应用枳实治疗热证主要有积滞化热（包括饮食痰饮瘀血郁积化热）；其次为湿热积滞，如食疸、黄疸、淋证；其他还有瘟毒、暑热等。如汉代《伤寒论》中用于热证者5首。书中应用大承气汤治阳明腑实证和热结旁流证，具有峻下热结的作用，方由大黄12 g、厚朴15 g、枳实12 g、芒硝9 g组成。应用小承气汤治疗阳明有热、大便秘结证。用大柴胡汤治疗少阳阳明合病证，方由柴胡12 g、黄芩9 g、芍药9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳实9 g、大枣4枚、大黄6 g组成，方中大黄、枳实为内泻阳明热结、行气消痞而设。张仲景还用麻子仁丸（麻子仁20 g、芍药9 g、枳实9 g、大黄12 g、厚朴9 g、杏仁10 g）治疗肠胃燥热、脾津不足、大便秘结、小便频数之脾约证，以润肠泄热、行气通便；以枳实栀子豆豉汤清热除烦、宽中行气，治疗大病新瘥、正气尚虚、气血未复、余热复扰之胸脘证。《金匮要略》中用于热证者有2首方，其中厚朴三物汤用于实热内积、腹部胀满疼痛而大便不通证，方用厚朴配伍大黄、枳实；又栀子大黄汤能清心除烦、除积泻热，治疗酒疸之心中懊忄农热痛，方含栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豆豉一升。
唐宋时期，《备急千金要方》记载枳实丸，由枳实15 g，配合菊花、防风、白薇、浮萍、漏芦、白蒺藜等药组成，治疗小儿风热相搏、皮肤瘙痒疼痛、搔之出水。方中枳实为主药，其效正如《神农本草经》所言“味苦，寒。主大风，在皮肤中如麻豆苦痒”。《外台秘要》中用黄连橘皮汤治疗温毒发斑、胸闷呕吐、目赤口疮、下部亦生疮者，方由黄连12 g、橘皮6 g、杏仁6 g、枳实3 g、麻黄6 g、葛根6 g、厚朴2 g、甘草3 g组成，全方清热化斑、理气和中。
金元时期，著名医家李东垣著有《内外伤辨惑论》《脾胃论》和《兰室秘藏》等书，开创了内伤脾胃病学说的先河。其在《内外伤辨惑论》一书中首创枳实导滞丸，以消积导滞、清热利湿，用来治疗湿热积滞内阻，脘腹痞满，或下痢，泄泻腹痛后重，或大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉沉实者。方用大黄30 g，炒枳实、炒神曲各15 g，茯苓、黄芩、黄连、白术各9 g，泽泻6 g。又有三黄枳术丸，组方及作用与枳实导滞丸相似，亦有消食导积、清热利湿之功。另《重订通俗伤寒论》载枳实导滞汤，方含枳实6 g，生大黄(酒洗)、槟榔、厚朴、连翘各6 g，黄连1.5 g，神曲、紫草、山楂肉各9 g，木通3 g，生甘草1.5 g。治伤寒兼湿，湿遏化燥，内夹食滞，症见斑疹不能速透、大便秘结者。
及至明清时期，明代内府大御医龚廷贤著《寿世保元》，内有枳实大黄汤，治积热肚腹满硬，痛久不止，大便实，脉数而渴者。药用枳实、大黄、槟榔、厚朴各6 g，甘草、木香各1.5 g。《医学入门》导气枳实丸，治伤湿热之物，不得施化，而作痞闷不安，方中茯苓、白术、黄芩、黄连各三钱，泽泻二钱，大黄一两，枳实、神曲各五钱。清代著名温病学家吴又可用小陷胸加枳实汤治疗阳明暑温、水结在胸证，全方在小陷胸汤基础上加枳实6 g。
2.2 用于寒热错杂证或寒热属性不明显证
《素问病机气宜保命集》记载三化汤，由厚朴、大黄、枳实、羌活各等分组成，全方寒热并用，开上泄下，治疗中风，外有六经之形证，内有便溺之阻格。《伤寒论》中以四逆散治疗少阴病，阳郁厥逆证。本方证虽然寒热属性不明显，但方中枳实为理气解郁、泻热破结而设。《金匮要略》中治疗寒热不明显证的方剂较多，如厚朴大黄汤治疗支饮胸满兼有腹实便秘者。若属太阳表邪未解兼见阳明腑实，则用厚朴七物汤以表里双解，方以桂枝二两、生姜五两、大枣十枚解表而和营卫，以厚朴半斤、大黄三两、枳实五枚行气除满治里实。枳实芍药散治疗产后气血郁滞腹痛实证，有破气散结、和血止痛之功。另有枳术汤用于“水饮停滞于胃，心下坚，大如盘，边如旋盘者”，枳实30 g，配伍白术15 g。本证为脾虚气滞，水气痞结，方中用量枳实大于白术，消重于补。
宋元时期，《兰室秘藏》中用枳实消痞丸治脾胃虚弱、寒热互结所致的心下痞满，不欲饮食，体弱倦怠，或胸腹痞胀，食少不化，大便不畅者。方由干姜3 g，炙甘草、麦芽、白茯苓、白术各6 g，半夏曲、党参各9 g，厚朴12 g，炙枳实、黄连各15 g组成，能消痞除满、健脾和胃。宋代《普济本事方》中枳实散，用炒枳实30 g，炒白芍、川芎、党参各15 g，治两胁疼痛。清代鲍相璈撰写《验方新编》，书中用枳实汤治产后宿食为病，腹中胀满，里急窘迫，身热口渴，六脉数实者。方含炒枳实、木香、炙甘草各3 g，姜厚朴、槟榔各6 g，生姜3片等药。
2.3 治疗偏寒病证
《素问病机气宜保命集》记载厚朴汤，由厚朴30 g、白术150 g、半夏曲60 g、枳实30 g、陈皮30 g、甘草90 g组成，治疗脾虚气滞、大便秘结、不能饮食、小便清利者。《金匮要略》治疗胸痹诸方中有枳实薤白桂枝汤，由枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌实一枚组成，功能通阳开结、泄满降逆，治疗阴寒邪气较著者；以橘枳姜汤(橘皮一斤、枳实三两、生姜半斤)治疗胸痹轻证，胸痛甚轻或不痛，有气滞偏盛而水饮停蓄者，以行气化饮、和胃降逆。此外，用桂枝生姜枳实汤温化水饮、下气降逆，治疗心下有痰饮寒邪停聚，气机上逆证。
《和剂局方》中载枳实理中丸，以炒枳实30 g，白术、党参、炙甘草、茯苓、炮姜各60 g，炼蜜为丸，热汤化下，功能理中焦、除痞满、逐痰饮、止腹痛，用治脾胃虚寒、脘腹痞满、腹胀腹痛。《医学入门》中橘半枳术丸，由橘皮、枳实、半夏各30 g，白术60 g组成，治脾虚停痰、饮食不消、气滞痞闷。《证治准绳·类方》中载枳实散，用炒枳实、桂心、细辛、桔梗各24 g，青皮30 g，加生姜3片，治疗心痹，胸中气坚急，心微痛，气短促，咳唾亦痛，不能饮食。
综合上述资料可以看出，枳实方剂治疗热证最多，主要为实热积滞证（包括实热、燥热、湿热积滞），少数为里热内扰证和风热表证。治疗寒热错杂或寒热不明显证的复方位于第二，其中多数为积滞实证（有食积、痰饮、气血郁滞等），或尚未化热，或寒热错杂；部分为体虚积滞证，多由产后体虚或脾胃虚弱所致。枳实方剂治疗寒证最少，为虚寒积滞证，主要有胸阳不振、阴寒内盛或痰饮停聚证以及脾胃虚寒、痞满积滞（食积、痰饮等）证。枳实的古代临床应用与历代医家所认识的枳实“气寒味苦，除寒热，去结实，消痰痞，消宿食”基本吻合。由此推测枳实药性或偏寒，或平性，而不为温性。为进一步探讨枳实的寒温属性，笔者将进一步对近现代临床资料进行文献考证，并运用传统中医理论阐明传统中医认识的“药性偏寒的枳实”在寒证应用中的意义以及通过实验研究进一步论证。
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